LA PAROLA AL RADIOLOGO
A cura del dott. Carlo Faletti
Resp. Traumatologia dello Sport - SIRM - Radiologia Muscolo-Scheletrica.
L’ecografia e la terapia del dolore
O. Bottinelli, M. Barbieri*, C. Bonezzi*
Università degli Studi. Pavia, *Fondazione IRCCS S.Maugeri
Il dolore è la punta percepibile di un intero iceberg di processi sottostanti enormemente complessi: nervosi e biochimici, ma anche psichici ed emozionali.
La complessità del processo in gioco comporta di saper e poter affrontarli con una strategia altrettanto articolata, cui non è estranea l’ecografia, nel suo duplice ruolo, da un lato strumento diagnostico talvolta insostituibile in virtù della sua “immediatezza” e dall’altro valido supporto alle procedure interventistiche.
Il sintomo “dolore” presenta numerose sfaccettature e può essere variamente inquadrato: il dolore acuto e quello cronico, il dolore di strutture talvolta molto piccole e quello che coinvolge strutture anatomiche complesse. Ma certamente una distinzione fondamentale ai fini di una corretta pianificazione terapeutica, e di una risoluzione efficace della sintomatologia, è quella tra dolore di tipo infiammatorio e dolore di tipo disestesico. Nel primo caso sono prevalentemente le fibre C ad essere coinvolte: è un dolore “nocicettivo” mediato dal rilascio della sostanza P.
Nel dolore disestesico l’impulso viene trasmesso attraverso fibre mieliniche, definite A-beta e A-delta, che modulano un tipo di sintomo in cui prevalgono le sensazioni di scossa e tatto.
L’approccio terapeutico sarà diverso nell’uno e nell’altro caso.
Infatti il trattamento del dolore infiammatorio si avvale dell’uso di farmaci cortisonici, anestetici, acido ialuronico, mentre per una buona risoluzione del dolore di tipo disestesico si deve ricorrere a procedure meno comuni quali le radiofrequenze, pulsate e continue, e la tossina botulinica. Fatta questa premessa, l’ambito di applicazione della ecografia quale guida a queste procedure è ormai vastissima e in molti casi essa assume un ruolo centrale, attestandosi come valida e affidabile alternativa a tecniche più invasive e costose.
Dolore acuto
In presenza di un dolore definito acuto il primo obiettivo che ci si deve porre è quella della risoluzione del sintomo in tempi brevi ed efficacemente. L’ecografia afferma la sua utilità come guida alla iniezione intra-articolare di cortisonici e anestetici, soprattutto in sedi anatomiche di piccole dimensioni, garantendo una sorta di sicurezza del risultato e consentendo di ridurre il numero dei trattamenti, proprio perché eseguiti con maggiore precisione.
Dolore acuto-cronico
Possiamo inquadrare in questo modo un dolore intenso risalente a un periodo di tempo superiore a 3-6 mesi, con andamento talvolta discontinuo, pertanto cronicizzante.
In questa categoria si inserisce il dolore di spalla da conflitto: inutile ribadire l’innegabile utilità e il largo impiego della ecografia per la sua diagnosi. Per il trattamento locale delle calcificazioni bursali e tendinee si utilizza la tecnica di lavaggio eco-guidato, con doppio o singolo ago.
Questa seconda opzione è nella nostra esperienza meno invasiva e preferibile, e spesso può essere eseguita da un unico operatore, se in possesso di “device” che consentano un ottimale appoggio della sonda sulla superficie convessa da trattare.
A distanza di circa 1 mese dal trattamento il paziente viene controllato con Rx e ecografia ed eventualmente sottoposto a un successivo trattamento conclusivo. Il paziente ottiene un recupero funzionale buono e una risoluzione del dolore in un tempo compreso tra le 24 e le 48 ore dalla procedura. Le visco-supplementazioni con acido ialuronico nel trattamento della patologia flogistica e cartilaginea dell’anca rappresentano un settore di grande interesse, ampiamente conosciuto, e ormai di appannaggio quasi esclusivo della ecografia quale guida alla procedura.
L’approccio ecografico consente di modulare la procedura anche in funzione della eventuale presenza di patologie correlate (es. borsiti) che sono solitamente trattate prima della infiltrazione, ma nella stessa seduta.
Molte altre sono le strategie che si possono mettere in atto per ottenere non solo una risoluzione efficace della sintomatologia, ma una riparazione della noxa patogena che ne è all’origine. Più recentemente si parla, sempre con maggiore interesse, di medicina riparativa tissutale.
A questo capitolo in grande sviluppo appartengono i trattamenti con fattori di crescita piastrinici per la riparazione delle lesioni muscolari, cartilaginee e tendinee, le bio-unioni tra materiali, acidi ialuronici e gel piastrinici, le cellule staminali mesenchimali. Tutte accomunate dalla indiretta risoluzione del dolore in virtù della loro azione sul rilascio delle citochine infiammatorie.
Molte sono le problematiche aperte, relative all’assenza di protocolli condivisi, di dosaggi definiti ottimali, di trials clinici controllati e di una standardizzazione delle metodiche ma le prospettive per il futuro di questa “fetta” della medicina sono estramemente interessanti. Ancora nell’ambito del dolore acuto-cronico, di tipo disestesico, il neuroma di Morton ne rappresenta un esempio noto e frequente. In campo sportivo tale patologia non è infrequente, di solito legata all’utilizzo di scarpe non idonee ad un corretto appoggio plantare.
è oggi in fase di grande sviluppo l’uso della tossina botulinica (tipo A), che determina una sorta di “paralisi” dell’habitat del neuroma, agendo anche come inibitore della sostanza P e pertanto con una duplice modalità.
Secondo la nostra esperienza è consigliabile impiegare il farmaco a bassa diluizione, in modo da concentrarne l’effetto localmente, più che ad alta, per facilitarne la diffusione. L’iniezione deve essere eseguita sotto controllo ecografico, talvolta con qualche difficoltà di identificazione dell’ago per la estrema sottigliezza; l’estremo dell’ago viene posizionato a ridosso della nodulazione, non nel suo interno.
Si eseguono due-tre passaggi tutti perifericamente. Con tale modalità si trattano il neuroma e la fibrosi post-chirurgica, con un benessere del paziente per un tempo non inferiore a 6-9 mesi.
Il trattamento deve essere ripetuto solo alla ricomparsa del dolore.
Dolore cronico
Appartengono a questo gruppo tutte quelle situazioni cliniche di difficile gestione, per il trattamento delle quali molte strategie terapeutiche sono già state messe in atto, con risultati insoddisfacenti. In questo ambito l’uso delle radiofrequenze è senz’altro promettente, e la guida ecografica si sta affacciando anche a tale applicazione, pur con qualche scetticismo. Per questo tipo di procedure l’esperienza dell’ecografista è fondamentale.
Sulla base della nostra esperienza, per quanto numericamente limitata, la guida ecografica viene utilmente impiegata per il blocco con radiofrequenze del nervo sovrascapolare e sta sostituendo l’amplificatore di brillanza, con innegabili vantaggi in termini di riduzione dei costi, dei tempi di esecuzione della procedura e di bontà del risultato. Si identifica preliminarmente la sede della fossa sovraclaveare, nella quale decorre il nervo, e si procede di seguito a due test consecutivi con infiltrazione di cortisonico-anestetico. Stante la positività dello stesso si procede al trattamento con RF pulsata, previa stimolazione sensitiva e motoria. L’elettrodo è facilmente identificabile per tutto il suo decorso sino a ridosso del nervo.
Identificazione ecografica della stessa sede anatomica
Il trattamento è estremamente efficace e ben tollerato e garantisce un intervallo libero dal dolore compreso tra 9 e 18 mesi. L’alternativa a questa procedura è la terapia infiltrativa della articolazione scapolo-omerale, con i noti limiti legati alle controindicazioni, all’accumulo di steroidi, alla possibilità di effetti collaterali, alla frequenza delle procedure. Le radiofrequenze sotto guida ecografica trovano oggi un interessante impiego anche nel trattamento delle cefalee mediante blocco del nervo occipitale, delle lombalgie con il blocco delle faccette articolari. Infine va segnalata l’importanza della ecografia per il corretto posizionamento dei neurostimolatori in pazienti con danni irreversibili a carico di rami nervosi periferici ove, accanto alla risoluzione del dolore, si garantisce al paziente una ripresa della funzione. Il paziente che viene arruolato per tale procedura non ha alternative terapeutiche. La guida ecografica ha modificato radicalmente il volto di questi interventi, rendendo nulli gli insuccessi legati a un non corretto posizionamento dell’elettrodo (foto 3). Per concludere quindi lo scenario che ci si pone di fronte è estremamente ampio, interessante e ricco di spunti per un largo impiego, anche più razionale in termini di costi, delle risorse a nostra disposizione. L’ecografia è un metodo efficace di trattamento e un mezzo valido per raggiungere risultati ottimali nelle varie procedure. La sfida che ci si pone è quella di identificare, “in primis”, e trattare, in seconda battuta, sedi anatomiche anche di difficile accesso, imparando a conoscerne l’anatomia.
Tutto ciò è possibile, soprattutto nell’interesse del paziente, coniugando efficacemente le singole conoscenze (clinico, radiologo, specialista) mediante la messa in comune di competenze diverse ma complementari e doverosamente conciliabili. ■
Bibliografia
1. Platelet rich plasma injection grafts for musculoskeletal injuries: a revieux. S. Sampson,
B. Gerhardt, B. Mandelbaum Curr Rev Musculoskelet Med ( 2008) 1: 165-174
2. Ultrasound-guided suprascapular nerve block technique. D. Harmon and C.Hhearthy- Pain physician 2007
3. Evidence for antinociceptive activity of botulinum toxin type A in pain management. Aoky KR.