Le lesioni muscolari nello
sport
Mauro Casaleggio
Specialista in Terapia Fisica e Riabilitativa e in Medicina
dello Sport, Responsabile Sanitario Genoa Cricket and Football
Club
Nella pratica sportiva,
il muscolo deve possedere qualità di forza, resistenza,
prontezza, velocità ed estensibilità, acquisite
con un allenamento specifico. Spesso le diverse caratteristiche
sono basate su tre sistemi strettamente legati quali la
struttura biomeccanica del muscolo (fibre di actina, di
miosina e aponeurosi di rivestimento) che conferisce proprietà
visco-elastiche e contrattili, l’attività metabolica
e differenti tipi di fibre (tipo I, IIa e IIb) che condizionano
la potenza, la durata e l’inerzia dell’attività
muscolare e, infine, il sistema neuromuscolare che permette
di regolare le attività volontarie, automatiche o
riflesse intervenendo sul controllo posturale e gestionale
proprio di ogni sport.
Nell’attività sportiva, sia essa amatoriale
o professionistica, che sollecita al massimo i muscoli,
è spesso frequente il rischio di lesione muscolare
(figura 1 a,b); non a caso, questo tipo di trauma rappresenta,
da solo, quasi un terzo di tutti i traumi sportivi. Con
questa recensione si vuole fornire un quadro d’insieme
delle lesioni muscolari che sono tra i più frequenti
infortuni nell’attività sportiva e possono
essere causati da contusioni, allungamenti o lacerazioni.
Fisiopatologia della lesione muscolare
La guarigione di un infortunio muscolare scheletrico, segue
un processo costante, indipendente dal tipo di causa che
l’ha provocato.
Sono state identificate tre fasi durante questo processo:
Fase distruttiva, caratterizzata dalla rottura e conseguente
necrosi delle miofibrille, la formazione di un ematoma,
ed una reazione infiammatoria.
Fase di riparazione, con fagocitosi
del tessuto necrotico, la rigenerazione delle miofibrille
e la concomitante produzione di una cicatrice fibrosa.
Fase di rimodellamento, periodo
nel quale si ha la maturazione delle miofibrille rigenerate,
la contrazione e la riorganizzazione della cicatrice, ed
il ripristino della capacità funzionale del muscolo.
Le cause che provocano la lesione possono essere a loro
volta distinte in traumatiche, da eccessiva funzione (overuse)
e post-traumatiche.
Le lesioni di origine traumatica possono essere dirette
(da contusione) o indirette (provocate da contrattura, stiramento
o distrazione la quale a sua volta può essere di
I, II o III grado a seconda della gravità).
Le affezioni da eccessiva o abnorme funzione possono essere
provocate da mialgie da fatica e crampi muscolari, mentre,
infine, le affezioni croniche post-traumatiche sono conseguenti
a pseudocisti muscolari, a miosite ossificante, a fibrosite
muscolare o a ernie muscolari.
Fig. 1 - Lesione muscolare
a pochi giorni dall’infortunio (a) e successivamente
al controllo dopo circa 7/10gg (b).
Fig. 2 - Ematoma Intramuscolare
Fig. 3 - Ematoma sottocutaneo
Fig. 4 - Contrattura
muscolare
Fig. 5 - Immagine RMN
di stiramento muscolare di I Grado, adduttore SX
Tabella 1 - Esempi di
localizzazione di lesioni acute indirette.
Lesioni muscolari acute dirette
Spesso queste lesioni sono considerate come condizioni patologiche
di secondaria importanza, destinate a guarire in tempi brevi.
Tuttavia dal punto di vista anatomo patologico, la lesione
muscolare prodotta dai traumi contusivi non differisce sostanzialmente
da una lesione muscolare dovuta ad altro meccanismo.
Contusione
Rappresenta l’effetto di un trauma esogeno acuto che
agisce con un meccanismo lesionale diretto su gruppi muscolari
a seguito di eventi casuali, quali le cadute al suolo, l’urto
contro ostacoli e attrezzi, gli scontri e i contrasti tra
gli atleti. Il trauma contusivo determina la lesione di
un numero di fibre muscolari tanto maggiore, quanto più
forte è il trauma e quanto più è contratto
il muscolo al momento della contusione.
Gradi di gravità delle contusioni muscolari
Stupore muscolare:
• non rilevanti lesioni delle fibre muscolari
• incapacità temporanea alla contrazione
Ecchimosi del muscolo:
• infiltrazione emorragica per lesione dei capillari
Ematoma muscolare (figure 2 e 3)
• interruzione di fibre muscolari
• emorragia intramuscolare
• cavità ripiena di coaguli ematici
Danno muscolare
• spappolamento e mortificazione dei tessuti;
• possibile shock traumatico
(anemizzazione)
I segni clinici tipici di queste lesioni sono costituiti
dal dolore nella sede dell’impatto, dalla tumefazione
locale seguita dopo qualche giorno da un’ecchimosi,
da un ematoma diffuso o circoscritto e dalla limitazione
funzionale.
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Trattamento
La terapia di scelta nella contusione semplice consiste
nell’applicazione del protocollo R.I.C.E.: Rest (riposo),
minimo indispensabile, più è precoce la mobilizzazione
maggiore è la possibilità di recupero, Ice
(ghiaccio), Compression (compressione) e Elevation (elevazione).
In caso sia presente ematoma muscolare, se necessario, si
può procedere all’aspirazione della raccolta
ematica nella massima asepsi (entro 24 h).
Inoltre, un ulteriore approccio consiste nella mobilizzazione
precoce, nell’idrochinesiterapia e nella terapia medica
(antiedemigeni, miorilassanti, antinfiammatori); la terapia
fisica dovrebbe prevedere o l’ultrasuonoterapia, o
la laserterapia, o la tecarterapia.
Lesioni muscolari acute indirette
Sono le più frequenti e possono essere causate da
una contrazione troppo rapida del muscolo proveniente da
una fase di completo rilasciamento, da un iper allungamento
(ad esempio un calcio a vuoto) o da un sovraccarico di lavoro.
Cause predisponenti
Sotto il profilo del comportamento meccanico il muscolo
può essere assimilato ad un materiale visco elastico
con proprietà di deformazione e, per tale motivo,
l’elasticità assume un ruolo di primo piano
a causa delle sue variazioni nel determinismo delle lesioni,
in quanto, l’elasticità diminuisce nella fase
della contrazione, i muscoli ricchi di elementi connettivali
(posturali e antigravitari) sono meno elastici e, infine,
l’elasticità varia in funzione della lunghezza,
della sezione e dell’orientamento delle fibre muscolari.
Altre cause predisponenti possono essere fattori intrinseci
all’atleta, insufficiente preparazione atletica, affaticamento
muscolare o non sufficiente riscaldamento prima della gara;
altre cause dipendono da fattori esterni come condizioni
ambientali sfavorevoli, terreni scivolosi (che possono favorire
episodi di incoordinazione del movimento) o utilizzo di
materiali inadatti. Nella tabella 1 vengono riportate alcune
tipiche localizzazioni delle lesioni muscolari acute indirette
in base al tipo di sport praticato.
Classificazione delle lesioni muscolari acute indirette
Contrattura
L’atleta che si procura una contrattura riesce raramente
a terminare la gara, non vi è una vera e propria
lesione muscolare, ma un’alterazione del tono di tutto
il muscolo o parte di esso. Si manifesta con dolore muscolare,
insorge quasi sempre a distanza dall’attività
sportiva, con una latenza variabile, il dolore è
mal localizzato; la diagnosi prevede l’anamnesi, l’esame
clinico ed
Eventualmente l’ETG. (figura 4).
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Trattamento
La terapia è rappresentata da ghiaccio e riposo durante
la fase acuta, seguita da elettroterapia antalgica, o ultrasuonoterapia,
o laserterapia, o tecarterapia e da terapia medica
con miorilassanti, antinfiammatori. Inoltre, è importante
effettuare un attento monitoraggio della ripresa dell’attività
sportiva che in genere avviene dopo 4/7 giorni.
Stiramento
L’elongazione provoca un dolore immediato e vivo,
spesso impedisce il proseguimento dell’attività,
non comporta necessariamente un’impotenza funzionale;
l’atleta conserva un preciso ricordo anamnestico (criteri
anamnestico e sintomatologico) e il fastidio tende ad aumentare
progressivamente.
Poiché dal punto di vista anatomo patologico non
sono presenti lacerazioni macroscopiche delle fibre, il
disturbo può essere attribuito ad una alterazione
funzionale delle miofibrille, ad un’alterazione della
conduzione neuromuscolare, oppure a lesioni microscopiche
a livello del sarcomero (figura 5).
È molto importante concludere subito la gara o l’allenamento,
per evitare di procurarsi una distrazione muscolare. All’interno
del muscolo si può apprezzare un ben definito cordone
doloroso, e l’atleta, a differenza della contrattura,
è in grado di individuare con precisione la zona
dolorosa.
Trattamento
Il trattamento di elezione è rappresentato dal protocollo
R.I.C.E., dalla terapia fisica (ultrasuoni, crioultrasuoni,
elettroterapia antalgica, laserterapia, tecarterapia) e
da terapia medica tradizionale (antinfiammatori, miorilassanti,
eventuale gastroprotettore). Trascorse 24-48 ore dovrebbe
essere eseguita una ecografia o RMN di controllo, per escludere
la presenza di una lesione muscolare a cui dovrebbe seguire
(in caso di negatività dell’ecografia) massoterapia,
stretching e ripresa progressiva dell’attività
sportiva. La prognosi è di circa 15/ 20 giorni (rientro
in gara); tuttavia nonostante la ripresa dell’attività,
che avviene dopo le 72 ore, il paziente sarà sotto
controllo medico ed eseguirà fisioterapia come lo
schema sopra descritto.
Fig. 6 - Stiramento:
corrispondenza tra immagine Ecografica ed immagine RMN
Fig. 7 - Immagine comparativa
di distrazione di I grado, tra ETG ed RMN
Fig. 8 - Immagine comparativa
di distrazione di II grado, tra RMN ed ETG
Fig. 9 - Immagine ETG
di distrazione di III grado
Fig. 10 - Evoluzione
di trauma contusivo in miosite ossificante
Fig. 11 - Erniazione
del muscolo retto femorale
Tabella 2 - Classificazione
delle lesioni muscolari in base ai tempi di ripresa
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Distrazione
Le distrazioni si dividono in 1°, 2°, 3° grado
in relazione all’entità della lesione muscolare:
primo grado: la lesione comprende la rottura del meno del
5% delle fibre muscolari (strappo muscolare). (figura 7)
secondo grado: c’è la rottura sia di fibre
muscolari (almeno più del 5%) sia dei fascicoli muscolari.
(figura 8)
terzo grado: rottura del muscolo totale o subtotale. L’ematoma
è tanto maggiore quanto è maggiore il numero
delle fibre muscolari interrotte. (figura 9)
Le fibre muscolari hanno scarso potere di rigenerazione,
la riparazione avviene con formazione di tessuto cicatriziale
con proprietà elastiche ovviamente inferiori a quelle
del normale tessuto muscolare. Dopo una distrazione, non
potrà mai esserci una guarigione completa, nel senso
del ritorno alla condizioni anatomiche del muscolo precedente
all’infortunio. In seguito alla fibrosi cicatriziale
le linee vettoriali di forza non seguono più la stessa
direzione.
Trattamento
Distrazione di primo grado
Prevede l’applicazione del protocollo R.I.C.E., con
riposo assoluto nelle prime 72/96h; se la lesione valutata
ecograficamente non è molto estesa è possibile
effettuare precocemente (dopo 4 giorni ) la terapia fisica
(ultrasuoni, impacchi caldo umidi, tecarterapia, massoterapia
perilesionale). La terapia medica prevede l’impiego
di farmaci antinfiammatori, decontratturanti ed eventualmente
gastroprotettori. La ripresa dell’attività
sportiva agonistica può avvenire dopo 20/30 giorni,
previo accurato monitoraggio dell’allenamento.
Distrazione di secondo grado
Applicazione del protocollo R.I.C.E. effettuato immediatamente
con riposo assoluto per 7 giorni, necessari per favorire
ed accelerare la produzione di tessuto riparativo; un’eccessiva
immobilizzazione porterebbe ad una scarsa organizzazione
strutturale delle fibre neo generate e ad una eccessiva
formazione di tessuto cicatriziale. La terapia medica consiste
nella somministrazione di farmaci antiedemigeni, decontratturanti,
antinfiammatori a scopo antalgico, mentre la terapia fisica
prevede ultrasuoni a bassa frequenza, laserterapia nonché
linfodrenaggio manuale. Dopo 10 giorni viene consigliato
il massaggio perilesionale e, dopo 14 giorni, il massaggio
della regione interessata. La ripresa dell’attività
sportiva agonistica avviene, in genere, dopo 30/40 giorni,
previo accurato monitoraggio dell’allenamento.
Distrazione di terzo grado - rottura
Prevede sempre l’applicazione del protocollo R.I.C.E.
effettuato immediatamente ma, nelle lesioni particolarmente
importanti (rottura del ventre muscolare), può prevedere
anche l’intervento chirurgico di mioraffia.
Dopo un adeguato periodo di riposo assoluto (10 giorni),
può essere praticata la terapia secondo lo schema
delle lesioni di secondo grado.
La ripresa dell’attività deve essere estremamente
cauta: talvolta la voluminosa cicatrice può essere
fonte del dolore per lungo tempo. Nonostante un corretto
trattamento in letteratura è stato riscontrato un
elevato rischio di recidive.
Lesioni muscolari da eccessiva funzione
Mialgie da fatica
Si rileva clinicamente con una sensazione sgradevole, più
che veramente dolorosa, sensibile alla palpazione e scarsamente
efficiente al momento dell’attività sportiva.
Può insorgere a seguito di un esercizio unico che
supera l’adattamento della struttura muscolare, oppure
conseguentemente ad una serie di impegni fisici ripetuti,
intervallati da un insufficiente tempo di recupero. Le condizioni
predisponenti sono essenzialmente rappresentate da insufficiente
allenamento o sovrallenamento, da strapazzi psicofisici,
da uso scorretto di attrezzature e da condizioni climatiche
sfavorevoli.
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Trattamento
Il trattamento di elezione consiste nel riposo assoluto
per 24 ore, da terapia medica a base di farmaci miorilassanti
ed antinfiammatori; inoltre può essere un valido
aiuto alla risoluzione della lesione la terapia fisica effettuata
con ultrasuonoterapia, o con tecarterapia, laser terapia,
massoterapia decontratturante.
Crampo muscolare
Il crampo muscolare consiste in una contrattura dolorosa
involontaria, localizzata preferibilmente nei muscoli del
polpaccio e del quadricipite femorale e/o bicipite femorale
in conseguenza di molteplici fattori quali i disturbi dell’irrorazione
muscolare, il vasospasmo, l’eccessiva fatica, la riduzione
dei sali per eccessiva sudorazione, le diete incongrue o
altre cause patologiche endocrine, vascolari, etc.
Il crampo muscolare può manifestarsi prima della
competizione, per abbondante sudorazione e caldo umido che
aumentano l’escrezione di sali; durante la competizione
per arteriopatie obliteranti e sforzi prolungati oppure
per una scorretta esecuzione del gesto atletico per trauma
pregresso, oppure, ancora, eccessiva disidratazione. Al
termine della gara il crampo può manifestarsi a seconda
della fatica muscolare espressa durante la competizione.
Infine il crampo può essere notturno di natura benigna
purchè si escludano alterazioni elettrolitiche, malattie
neuromuscolari o sindromi compressive radicolari o a seguito
di medicamenti, soprattutto in caso di impiego di diuretici
per diminuire di peso che provocano un’alterazione
degli elettroliti nel sangue (ipopotassiemia).
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Trattamento
Il trattamento prevede la posizione di detensione antalgica
, lo stretching e la somministrazione di sali minerali.
Affezioni croniche post traumatiche
Cisti siero ematica
È la conseguenza di un ematoma trascurato e mal curato
che non si riassorbe completamente e che viene incapsulato
da parte di tessuto fibroso neoformato che la delimita dal
tessuto muscolare circostante. Può essere superficiale
o profonda. I segni clinici variano da una semplice fastidio
al dolore per compressione delle strutture contigue.
Il trattamento viene effettuato con calore, ultrasuoni,
impacchi con pomata a base di escina, ittiolo o arnica.
Il trattamento chirurgico viene riservato ai casi in cui
la cisti muscolare limita il rendimento dell’atleta
o quando una sintomatologia dolorosa risulta ribelle ad
ogni terapia.
Miosite ossificante
Prerogativa di traumi contusivi muscolari complicati da
lacerazione e/o cospicui ematomi adiacenti al piano osseo.
(figura 10)
Fibrosi cicatriziale
È la più frequente complicazione di una lesione
traumatica muscolare dovuta a insufficiente appuntamento
dei monconi muscolari, a mobilizzazione troppo precoce
(ripresa del sanguinamento) oppure ad immobilizzazione prolungata
con un’eccessiva formazione di tessuto fibroso.
Ernia muscolare
Protusione di un ventre muscolare attraverso una soluzione
di continuo traumatica più spesso microtraumatica,
della fascia muscolare. (figura 11)
A conclusione di questa review, nella tabella 2 viene riportata
una classificazione delle lesioni muscolari in base ai tempi
di ripresa dell’attività sportiva che emerge
da una attenta analisi della letteratura medico-sportiva.
Considerazioni finali
L’esperienza riportata in questa review, evidenzia
alcuni fattori fondamentali nel recupero dell’atleta,
tra i quali emergono per importanza il rapporto medico-paziente,
medico-staff dirigenziale e tecnico, atleta-staff dirigenziale
e tecnico per gli aspetti gestionali, psicologici e di credibilità.
Inoltre risultano evidenti, tra gli altri fattori, anche
l’importanza di strutture adeguate al recupero quali
campi di allenamento, piscine, palestre e la multidisciplinarietà
del recupero rappresentato dal lavoro d’equipe (medico,
fisioterapista, chiropratico, preparatore atletico).
Infine, non bisogna dimenticare gli ausili fisioterapici
sempre in costante aggiornamento nelle metodiche riabilitative
e il ruolo fondamentale dei rapporti con l’esterno
(organi d’informazione). Ovviamente tutti questi fattori
vanno costantemente sviluppati nell’assoluto rispetto
delle normative antidoping.
Bibliografia
“Lesioni muscolari nello sport”, tesi di Specializzazione
in Medicina Fisica e Riabilitazione, AA 2004-2005, Dr. M.
Casaleggio, Relatore Prof. G. Abruzzese, Università
degli Studi di Genova
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