20-23 Maggio 2007 – Las Vegas, Nevada
Attualità nella terapia sostitutiva articolare
Riportiamo di seguito le sintesi di alcune fra le più interessanti relazioni tenute dagli illustri colleghi statunitensi sulle più innovative progettualità e tecniche chirurgiche ortopediche nell’ambito della sessione primaverile del Corso di Formazione Continua in Medicina “Current Concepts in Joint Replacement” a Las Vegas nel Maggio 2007.
Le sintesi sono state curate dai nostri inviati: Enrico Arnaldi, Giancarlo Coari, Marco Ferdani, Fabrizio Grilli, Mauro Lagorio, Augusto Palermo, Ferdinando Priano, Alessandro Tripodo, Giovanni Villani e Raul Zini.
Sessioni “Live in Las Vegas”
Artroplastica inversa della spalla: ripristinare la funzione
G. Walch
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione III: 25
1. Incisione deltopettorale dall’estremità del processo coracoideo che si estende lateralmente e verso il basso (10-15 cm) evitando la piega ascellare per non provocare cicatrici retrattili
2. Vena cefalica presa lateralmente con il deltoide
3. Divaricatore di Hohmn sopra il processo coracoideo
4. Liberazione superiore di 2 cm del pettorale maggiore
5. Distacco del legamento coraco-acromiale e del legamento coraco-omerale
6. Localizzazione del nervo ascellare
7. Praticare due legature delle arterie circonflesse anteriori
8. Localizzazione del tendine del bicipite mediale all’inserzione del pettorale maggiore
9. Localizzazione del tendine superiore del sottoscapolare dietro l’estremità del coracoide
10. Due “Stay sutures” nel sottoscapolare
11. Sezione del sottoscapolare e della capsula
12. Liberazione della capsula inferiore intorno al collo chirurgico dell’omero
13. Liberazione del sottoscapolare (allungamento)
14. Rimozione del labbro antero-superiore, del labbro anteriore e della borsa sierosa sottocoracoidea al fine di esporre la regione glenoidea anteriore
15. Rilascio della capsula inferiore fra ore 5 ed ore 7 al contatto dell’osso glenoide (questa fase è cruciale per la successiva esposizione del glenoide)
16. La testa dell’omero è dislocata. Viene rimossa una minima parte della testa dell’omero con una guida di taglio. La retroversione è fra 0 e 20°. Vengono usate seghe per epifisi e diafisi per preparare l’omero. La protesi di prova viene introdotta per controllare la corretta dimensione e posizione.
17. Impianto della piastra glenoidea nella parte inferiore della glenoide con leggera (10°) inclinazione inferiore
18. Successivamente, la glenosfera viene compressa ed avvitata sulla piastra di base
19. Tre suture definitive vengono passate attraverso il moncone del sub scapolare ed il tubercolo minore dell’omero per la successiva riparazione del sub scapolare
20. L’impianto definitivo dell’omero viene cementato in loco
21. Viene eseguita la riduzione
22. Si controlla la stabilità: se sussiste il “pistoning”, si utilizza un inserto di polietilene più spesso o uno spaziatore addizionale metallico
23. Vengono riparati il sub scapolare ed il pettorale maggiore
Navigare attraverso una TKA primaria
A.A. Hofmann
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione XVII: 147
La navigazione al computer è stata introdotta come ausilio alla Artroplastica Totale del Ginocchio (TKA) per garantire un preciso posizionamento, la accurata resezione ossea e l’allineamento ottimale dei componenti. È noto che errori nell’allineamento determinano risultati insoddisfacenti ed un insuccesso più rapido.
Sono state eseguite cinquanta TKA utilizzando il sistema computerizzato a tracciamento ottico senza immagini e cinquanta TKA con la strumentazione standard. È stato calcolato il centro della testa del femore sulla base di un’analisi del movimento del femore.
Con l’uso del sistema di navigazione, il 98% (49/50) di tutti i componenti femorali sono stati collocati entro +/- 3 gradi dalla posizione obiettivo radiografica e clinica (90 gradi dall’asse meccanico del femore) ed il 100% (50/50) di tutti i componenti tibiali sono stati collocati entro +/- 3 gradi dalla posizione obiettivo relativa all’asse anatomico della tibia.
Il gruppo standard ha totalizzato invece il 90% (45/50) e 92% (46/50), rispettivamente con l’uso della strumentazione tradizionale, senza navigazione.
La TKA semplificata con guida computerizzata ha dimostrato una maggiore accuratezza rispetto alla sola strumentazione standard.
Ricostruzione dell’anca: una soluzione pratica per il giovane artritico
R. Treacy
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione XVII: 149
La chirurgia ricostruttiva dell’anca differisce dall’sostituzione protesica completa in due aspetti fondamentali; primo, la testa ed il collo del femore vengono preservati ostruendo la naturale vista dell’acetabolo; secondo, l’anatomia originaria impone una scelta limitata di impianti.
La mia personale esperienza di questa tecnica è stata esclusivamente all’approccio posteriore sulla base della preservazione della funzione adduttrice. La facilità o meno ad operare questa procedura risiede in un certo numero di fattori non chirurgici quali il posizionamento del paziente, l’anestesia ipotensiva o la strumentazione.
Sebbene sia possibile praticare questi interventi attraverso altri approcci o tecniche, ho personalmente trovato l’approccio posteriore con appropriata incisione affidabile e riproducibile negli ultimi 14 anni. La ricostruzione dell’anca non è per tutti i chirurghi ed il suo relativo successo sino ad ora è dovuto in parte al suo utilizzo da parte di chirurghi affermati.
Ricostruzione totale del ginocchio rotante ad alta flessione
C.S. Ranawat
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione XVII: 151
La tecnica chirurgica si compone di vari elementi, fra i quali esposizione corretta, allineamento osseo nei tre piani, mantenimento della linea articolare, bilanciamento dei tessuti molli, movimento rotuleo corretto e tecnica di cementazione efficace.
Di seguito viene presentata sia l’evoluzione della tecnica chirurgica che i rischi da evitare nella ricostruzione totale del ginocchio.
1. Esposizione chirurgica. L’uso del laccio emostatico è limitato alla cementazione; la lunghezza dell’incisione varia fra 10 e 20 cm, preservando il flusso sanguigno ai lembi cutanei. Viene eseguita una artrotomia con ricostruzione totale del ginocchio a sostituzione del legamento crociato posteriore, allo scopo di preservare la funzione del tendine quadricipite, l’inserzione del plesso parotideo e dell’attacco superficiale del legamento collaterale mediale. Inoltre, la tibia viene sub lussata davanti al femore per evitare la tensione del legamento patellare
2. Bilanciamento dei tessuti molli. Evitare l’ipertensione o la ipotensione della contrattura di varo e valgo per fornire ai tessuti molli un allentamento di 2-4 mm in flessione ed estensione
3. L’allineamento rotazionale del componente femorale in flessione si ottiene praticando il taglio postero condilare parallelo al taglio tibiale.
4. La rotazione del componente tibiale è ottenuta in linea con l’asse tibiale
5. Tecnica di cementazione. Cemento Simplex riscaldato, contenuto sotto l’impianto, penetra 2-5 mm nel tessuto trabecolare preparato
6. È necessario ottenere un adeguato “patellar tracking”
7. Minimizzare il rilascio laterale
8. Riassunto. La tecnica di TKR che può assicurare riproducibilità, qualità di funzione e durata richiede un’incisione cutanea di 10-20 cm, con chirurgia a trauma tissutale ridotto (RTTS) con controllo perioperativo del dolore “ROC”, corretto allineamento assiale con ginocchio ben bilanciato in flessione ed in estensione, progetto di impianto adatto e buona tecnica di cementazione.
Un approccio limitato alla sostituzione protesica completa dell’anca via incisione antero-laterale
R.H. Rothman
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione XVII: 153
La sostituzione protesica completa dell’Anca (THA) può essere eseguita semplicemente ed in sicurezza con un approccio limitato utilizzando una tecnica Hardinge modificata.
È preferibile la posizione supina. Mentre ciò può essere preferibile per il paziente, non si deve credere che gli approcci limitati procurino meno dolore o migliore riabilitazione.
Al contrario, le evidenze mostrano che piccole incisioni non alterano questi risultati e possono rappresentare grossi rischi.
Perciò le piccole incisioni dovrebbero essere limitate a pazienti snelli con patologie semplici.
L’approccio Hardinge permette la conservazione delle strutture posteriori e perciò ci consente di abbandonare le protezioni post operative all’anca.
Sessione “Fattori di gestione della Sostituzione Protesica completa del ginocchio: garantirsi la vittoria”
Fattori paziente: evitare infelici conseguenze
K.A. Krackow
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007;
Sessione IX: 73
I fattori considerate in questa presentazione sono: età, obesità, diabete, infortuni sul lavoro, precedenti interventi chirurgici e deformità.
Numerose fonti indicano l’età come possibile fattore determinante i peggiori risultati, specialmente se accompagnata da gravi comorbidità e gravemente diminuita funzionalità muscolo-scheletrica. L’obesità è spesso associata a minore durevolezza ed, in generale, peggiori risultati.
In almeno due studi particolarmente rilevanti, il diabete non ha determinato un impatto significativamente negativo. Tuttavia, Ritter ha descritto lo sviluppo in piccola percentuale di neuropatia e molti di noi hanno la sensazione che l’infezione in questi pazienti, sebbene non molto più comune, sia significativamente più difficile da risolvere. L’infortunio sul lavoro è spesso correlato ai peggiori risultati, minore frequenza di rientro al lavoro etc.
Un nostro lavoro di alcuni anni fa ha considerato ciascuna delle tre più comuni deformità: varo, valgo e contrattura da flessione. L’incidenza complessiva di risultati ottimi o buoni è risultata simile alla maggioranza degli studi.
Tuttavia, in raffronto a controlli strettamente collegati senza deformità, questi ultimi hanno evidenziato risultati uniformemente ottimi o buoni, al contrario di ciascuna delle deformità considerate.
Molto probabilmente il peggiore candidato dovrebbe essere il pazienti con infortunio sul lavoro, multi operato, obeso e con una grave deformità!
CR contro PS: ciò che ogni chirurgo dovrebbe sapere
D.J. Berry
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione IX: 75
I. Introduzione
La rimozione del legamento crociato posteriore ha importanti effetti –non ovvi– su come il chirurgo debba attuare le resezioni ossee e bilanciare l’sostituzione protesica completa del ginocchio (TKA). Quando il chirurgo passa da una tecnica ad un’altra ha necessità di conoscere queste differenze.
II. Effetto della rimozione del legamento crociato posteriore
a. L’intervallo di flessione si apre più di quella di estensione
b. L’intervallo di flessione a rischio di divenire esageratamente ampio con grande rilascio del legamento collaterale
III. Principali problemi di ciascun tipo di TKA
a. Cruciate Retaining (CR): rigidità: troppo teso in flessione
i. Instabilità: sovra rilascio di PCL: instabilità di flessione
b. Posterior Stabilized (PS): Instabilità/dislocazione:
i. Estensione limitata (contrattura di flessione)
IV. Resezioni ossee: differenze
a. Femore distale
i. In CR: procedere in posizione meno distale del femore: estensione problema minore, non esagerare lo spazio di flessione o iperstendere il PLC cercando di inserire abbastanza polietilene da riempire lo spazio di estensione.
ii. In PS: prendere la porzione più distale del femore: l’estensione è un problema, lo spazio di flessione sarà più ampio, non riempire poco lo spazio di flessione (instabilità di flessione) o riempire troppo lo spazio di estensione (difficoltà ad ottenere estensione).
iii. In PS: particolare attenzione a non flettere il componente femorale
b. Resezione tibiale
i. CR: leggera inclinazione posteriore - apre lo spazio di flessione
ii. PS: inclinazione posteriore non buona - apre spazio di flessione che è già troppo grande
V. Dimensione dell’impianto femorale
a. CR: se si hanno dubbi – ridurre la dimensione del femore: aiuta ad ottenere spazio di flessione
b. PS: se si hanno dubbi – aumentare la dimensione del femore: aiuta a chiudere lo spazio di frattura
VI. Bilanciamento del legamento
a. Ginocchio PS: parte laterale: ginocchio valgo
i. Con resezione PCL il rilascio dei legamenti (LCL/popliteo) porta ad una grande apertura di flessione laterale quando il ginocchio è bilanciato in estensione
ii. Rischio: dislocazione del ginocchio
iii. Metodo preferito di rilascio della parte laterale nel ginocchio PS: tecnica di perforazione multipla Insall
iv. Metodo: tendere la parte laterale con estensioni laminari; perforazioni multiple nella banda iliotibiale a differenti livelli; prove di distensione dei tessuti; se ancora teso, lieve rilascio dell’LCL con punta Bovie o lama numero 15 - non esagerare - agire in modo sequenziale, distendere gradatamente con impianti di prova in loco; risparmiare il polipteo.
Il ginocchio reumatoide: non solo un’altra
articolazione usurata!
D.S. Hungerford
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione IX: 77
Uno dei fattori degni di nota delle ultime due decadi di esperienza della ricostruzione totale del ginocchio (TKR) è la scomparsa virtuale di artrite reumatoide. La gestione conservativa dell’artrite reumatoide ha ottenuto un tale successo nella prevenzione della distruzione del ginocchio che, nella pratica giornaliera, la percentuale di pazienti con artrite reumatoide del ginocchio sottoposti a TKR è scesa da circa il 10% di 15 anni fa a circa l’1%! Nondimeno, la maggior parte di ginocchia con artrite reumatoide non sono solamente una differenza eziologica rispetto alle ginocchia con osteoartrosi; sono spesso differenti in altri aspetti. Le ginocchia con artrite reumatoide sono frequentemente deformità valgo, associate a contrattura fissa di flessione e ad osteoporosi grave. Anche altre articolazioni come le mani, i polsi, i gomiti, le spalle ed i piedi sono spesso coinvolti, il che comporta una riabilitazione più difficile e più importante. Il piede piatto non corretto determina stress innaturali dei legamenti intorno ad un TKR che possono giustificare o, addirittura richiedere, l’utilizzo di una protesi posteriore stabilizzata. Sebbene le ginocchia senza cemento possano andare per un ginocchio con artrosi reumatica, non sono in effetti consigliabili, a causa della qualità dell’osso. Quella qualità conduce ad una facile ottimizzazione dell’interdigitazione del cemento con l’osso per un’interfaccia ossea durevole della protesi. Pazienti con notevole contrattura di flessione fissa (FFC) beneficeranno dei tentativi di ridurre la FFC prima dell’intervento chirurgico (terapia fisica, assicelle, sostegni) e così pure un periodo post-operativo notturno prolungato di fissaggio con asticelle, per prevenire il ritorno della FFC durante il periodo di riabilitazione del quadricipite. Pazienti con artrite reumatoide che si sottopongono a TKR beneficeranno spesso di un periodo di riabilitazione in-patient post-operativa. La TKR nell’artrite reumatoide può produrre risultati a lungo termine molto soddisfacenti.
Il ginocchio instabile: cause e cure
K.G. Vince
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione IX: 79
Sono state descritte nove cause di fallimento della sostituzione protesica completa del ginocchio (TKA) in un foglio di lavoro (Vince 2003) (scaricabile a www.homepage.mac.com/kellyvince) dove l’instabilità tibio-femorale è distinta dall’”oscillazione” del cedimento, perdita di minerale osseo, fratture e malfunzionamento estensore.
Il paziente riporta “instabilità” o flessioni spontanee, a causa della rottura del meccanismo di flessione, dislocazione (Malo and Vince 2003) contrattura in flessione, recurvatum o debolezza funzionale (es. patellectomia, inibizione del quadricipite da qualsiasi dolore del ginocchio o riferito).
Queste sono le cause secondarie di instabilità quando la risoluzione del problema primario recupera la funzione.
La vera instabilità tibio-femorale deriva da:
1- insufficienza del legamento collaterale
2- rotazione dei componenti
3- allineamento varo-valgo e/o
4- dimensione dei componenti.
Esistono diversi modi di instabilità:
1- varo-valgo in estensione (allineamento del piano frontale)
2- antero-posteriore in flessione (non corrispondenza) e
3- iperestensione (non corrispondenza o debolezza del quadricipite).
Tutte questi dovrebbero essere quantificati pre operativamente. (Vince, Abdeen et al. 2006)
La diagnosi delucida la causa di instabilità ed il trattamanto dovrebbe correggerla. Per esempio, la dislocazione posteriore della tibia in flessione, implica uno spazio più ampio in flessione che in estensione. In termini più semplici, questo può essere corretto tramite:
1- revisione con un componente femorale più grande
2- revisione con un componente femorale collocato in posizione più prossimale e polietilene più spesso.
A meno che i legamenti collaterali vengano meno, non saranno necessari impianti forzati.
Le forze “destabilizzanti” (disallineamento) devono essere contenute stabilizzando le strutture (legamenti e impianti fissi). Il successo dipende dal diminuire i primi e aumentare i secondi. L’impianto fisso dovrebbe essere considerato un sostituto meccanico a legamenti collaterali compromessi. Non è un sostituto della diagnosi e della tecnica chirurgica. Le indicazioni per di impianti fissi uniti o non uniti rimangono oscure.
Il ginocchio rigido: ciò che so e non ho fatto
M.W. Pagnano
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione IX: 81
La rigidità successiva ad sostituzione protesica completa del ginocchio (TKA) è poco comune ma non rara. Le stime di prevalenza della rigidità variano a seconda delle definizioni ma ammontano all’1-12%.Nella maggior parte dei casi non è possibile definire una precisa eziologia per la rigidità. Vari autori hanno considerato l’escursione articolare preoperativa (preoperative Range Of Motion - ROM), patella baja, precedente chirurgia aperta, diagnosi pre operativa, mancata compliance riabilitativa e scarsa tolleranza del dolore da parte del paziente. Sono stati evidenziati elementi di difficoltà problemi tecnico-chirurgici quali l’errato posizionamento dei componenti, la loro dimensione eccessiva, l’elevazione della linea articolare, il riempimento eccessivo dell’articolazione patello-femorale e la non corrispondenza dello spazio flessione estensione. Recentemente, si è posta attenzione sulle alterazioni nei tessuti normali, da parte di alcuni autori che propongono che possano essere implicati lo sbilanciamento nella regolazione dei mediatori chimici coinvolti nel normale processo infiammatorio, nonché la normale fase proliferativa fibroblastica associata alla normale guarigione dei tessuti molli.
Terapia fisica controllata focalizzata su esercizi ROM (inclusi esercizi alla cyclette o piscina per incoraggiare l’utilizzo del quadricipite e dei muscoli posteriori del polpaccio); modalità fisiche per la riduzione di gonfiore e dolore; un farmaco antidolorifico adatto per via orale può avere successo quando somministrato nelle prime 6-10 settimane dopo la TKA. L’insuccesso nel portare a compimento questo tipo di programma di terapia fisica è indicazione per massaggio sotto anestesia che può essere chiuso o in abbinamento a lisi artroscopica delle adesioni in taluni casi. La lisi aperta di adesioni ha avuto risultati controversi. La revisione di TKA è chiaramente appropriata per componenti con rotazione scorretta o sovradimensionati ma, anche qui, i risultati sono discordanti con numerosi casi che dimostravano migliori risultati nel recupero della piena estensione che non nel recupero della flessione dopo revisione di TKA per rigidità.
Gestione della deformità grave: piegato ma non spezzato
R.H. Rothman
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione IX: 83
Il ginocchio con deformità grave che richiede la Sostituzione protesica completa del ginocchio (TKA) presenta numerose sfide per il chirurgo, fra le quali il cattivo allineamento, lo squilibrio dei legamenti (contrattura concava; elongazione convessa), perdita di minerale osseo, ridotto ambito di movimento, deformità rotazionali ossee ed eccessivi osteofiti posteriori.
Occorre innanzitutto stabilire se la deformità sia intra-articolare o extra-articolare. In caso sia extra-articolare, le opzioni includono la correzione intra-articolare con ampio riequilibrio dei tessuti molli rispetto a osteotomia correttiva associata a TKA, che è favorita se la deformità extra-articolare è più vicina all’articolazione o maggiore di 20°.
Le deformità intra-articolari gravi richiedono il rilascio di tessuti molli in modo sostanziale. La deformità varo spesso necessita il rilascio dei legamenti collaterali mediali sia profondi che superficiali, dei legamenti posteriori obliqui e dell’inserto tendineo semimembranoso.
Il rilascio di tessuti molli può essere diminuito se associato a resezione di una porzione della periferia mediale del piatto tibiale. Gravi deformità di tipo valgo richiedono spesso la liberazione della banda ilio tibiale, del tendine popliteo, così come dei legamenti collaterali arcuato e laterale. Sono stati inoltre utilizzati osteotomi epicondilari scorrevoli mediali o laterali in alternativa a eccessiva liberazione di tessuti molli.
In casi di apertura dello spazio articolare sul lato convesso della deformità, indicativa di allungamento del legamento, è saggio minimizzare la resezione ossea. Casi con notevole contrattura in flessione (>15°) possono richiedere liberazione capsulare posteriore, oltre a maggiore resezione distale del femore. Ampi osteofiti femorali posteriori o corpi sciolti possono intaccare pesantemente l’equilibrio dei piani sagittale e coronale. La rimozione tempestiva di questi corpi sciolti e degli osteofiti è indicata per ridurre la liberazione di ulteriori tessuti molli.
La sostanziosa perdita ossea condilare associata viene gestita con trapianto osseo, aumento prostetico e steli diafisari, quando la perdita ossea risulti eccessiva.
Sessione “Orthopaedic Crossfire II: temi controversi
nella Artroplastica del Ginocchio”
Progetti per il ginocchio sesso specifici:
Soluzioni per un problema inesistente
Affermazioni
G.A. Engh
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione VIII: 61
Il progetto per il ginocchio dipendente dal sesso include lievi modifiche al componente femorale se paragonato a tradizionali impianti totali del ginocchio.
In cinque o sei misure, il rapporto (larghezza medio-laterale / altezza antero-posteriore) è da tre a sei millimetri più stretto nel ginocchio sesso-specifico rispetto ai componenti standard del costruttore per la totale del ginocchio.
Il bordo anteriore è più sottile e l’angolo Q è alterato di tre gradi. Bisognerebbe congratularsi con la Società che lo commercializza per il magnifico messaggio di marketing, anche se la stessa dovrebbe evitare strane affermazioni che implichino che altri impianti sono sbagliati nelle donne e che gli stessi possano danneggiare i legamenti, limitare la motilità e sembrare ingombranti.
L’aumento nei costi di impianto dovrebbe essere riservato ad avanzamenti significativi nella tecnologia di impianto del ginocchio, non alla modifica di componenti minori.
Progetti per il ginocchio sesso specifici:
Soluzioni per un problema inesistente
Obiezioni
A.G. Rosenberg
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007;
Sessione VIII: 63
L’evoluzione progettuale dell’Sostituzione protesica completa del Ginocchio (TKA) è caratterizzata da ripetuti tentativi di miglioramento dei risultati grazie ad impianti che combaciano meglio l’anatomia del paziente. Ad esempio, prendiamo in considerazione l’evoluzione di tutte le caratteristiche comuni a tutti i sistemi TKA; componenti femorali asimmetrici per meglio riprodurre il patellar tracking, l’aumento delle dimensioni tibiali per coprire meglio la superficie tibiale tagliata ed una più ampia selezione di misure femorali per far combaciare la geometria femorale antero-posteriore. In aggiunta, il continuo successo dell’artroplastica ha incoraggiato interventi precoci per pazienti che si presentano con sintomi meno evidenti e maggiore aspettativa, da qui la necessità di migliorare ciò che già consideriamo un “buon risultato”. Sembra ragionevole orientare le modifiche ai progetti di impianto a gruppi specifici (in particolare a grandi gruppi!) che evidenziano specifiche regolarità anatomiche incorporabili nel progetto di impianto. Ciò riguarda si adatta particolarmente bene al concetto di un componente femorale specificamente progettato per le pazienti donne. L’anatomia femorale distale femminile varia in modo consistente da quella del maschio, nella maggior parte della popolazione. La relazione non è esattamente lineare ma sembra variare a seconda della dimensione scheletrica ed include: il rapporto dimensionale antero-posteriore e medio-laterale della troclea e l’angolo del solco trocleare. Queste peculiari caratteristiche, comuni alla maggior parte dei femori distali femminili, ha consentito la creazione di un impianto che possa meglio imitare l’anatomia femminile, determinando minori disturbi o ripercussioni sulle normali strutture di tessuti molli e consentendo ai chirurghi una più ampia scelta di componenti femorali nel momento in cui il disallineamento fra la dimensione antero-posteriore, selezionata come adatta a riprodurre una corretta cinematica flessoria da origine a sporgenza medio-laterale del femore tagliato del paziente.
Minimally Invasive Surgery (MIS):
Un fattore di rischio del fallimento precoce della TKA
Affermazioni
R.L. Barrack
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione VIII: 65
La sostituzione protesica completa delle articolazioni è fra gli interventi di maggior successo di tutta la Medicina. La maggiore preoccupazione dal punto di vista del paziente è quella di evitare il dolore e di velocizzare la riabilitazione. Si ipotizza che una incisione di dimensioni minori consenta di raggiungere questi obiettivi, anche se ciò non è stato dimostrato. Una ricerca su internet mostrerà circa mezzo milione di siti che promuovono diversi vantaggi della MIS TKA; tuttavia, nella letteratura scientifica è possibile reperire solo 20-30 studi con risultati su questa materia. Esiste un ridotto numero di studi che fornisce supporto provato ai vantaggi della MIS, comprendendo ridotta ospedalizzazione, minore impiego di narcotici, più rapido miglioramento ed ampiezza della motilità e migliore funzionalità a tre mesi. I problemi di questi studi sono riferibili al fatto che sono stati tutti pubblicati da grandi chirurghi con notevole esperienza, che hanno praticato migliaia di interventi di artroplastica del ginocchio standard prima di incominciare la loro esperienza MIS e, perciò, i risultati potrebbero essere potrebbero perciò essere non rappresentativi di quanto la maggior parte dei chirurghi si può aspettare. Pochi di questi studi prevedono un gruppo di controllo di qualsiasi tipo e meno ancora un gruppo di controllo prospettico o randomizzato. Nonostante i vantaggi rappresentati dalla vasta esperienza degli autori si è evidenziata una percentuale di complicazioni maggiore con la MIS, compresa la rottura del tendine patellare, la frattura del condilo femorale, disallineamento, allentamento precoce e problemi di guarigione delle ferite. In un recente studio prospettico randomizzato di comparazione dell’incisione standard con la MIS, i risultati sono stati equivalenti ad ogni intervallo temporale ed il gruppo MIS ha evidenziato una incidenza significativamente superiore di complicazioni alle ferite. Nel nostro centro le revisioni di ginocchia MIS costituiscono circa il 15% dei casi di revisione. Il periodo pre revisione per ginocchia MIS è sorprendentemente più breve di quello della revisione eseguita successivamente ad sostituzione protesica completa del ginocchio primaria attraverso incisione standard (15 mesi contro 75 mesi p<0.001). La TKA MIS mantiene alcune promesse nel ridurre la morbidità peri operativa e, probabilmente, migliorando i risultati a breve termine. I dati non sono sufficientemente attraenti da costituire al momento un vantaggio sulla TKA standard. Nelle mani della maggior parte dei chirurghi la MIS è un fattore di rischio di fallimento precoce dopo la TKA primaria.
Minimally Invasive Surgery (MIS): Un fattore di rischio del fallimento precoce della TKA
Obiezioni
R.S. Laskin
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione VIII: 67
Si è dichiarato che la sostituzione protesica completa del ginocchio (TKR) a bassa invasività aumenta il rischio di fallimento precoce.
La TKR fallisce per quattro motivi fondamentali: l’articolazione si infetta, gli impianti sono disallineati e ciò porta ad allentamento asettico o logoramento anormale, i legamenti non risultano correttamente bilanciati oppure si è verificato qualche tipo di danno anatomico al momento dell’intervento chirurgico (frattura, lacerazione dei legamenti etc.). In quattro serie pubblicate, utilizzando una tecnica mini-invasiva mini-midvastus non abbiamo avuto nessuno di questi problemi.
Il motivo è che la nostra filosofia consiste nel NON operare con laparoscopia (keyhole). Il femore viene resecato in modo normale. Il piatto tibiale viene visualizzato completamente. I legamenti sono bilanciati in modo completamente analogo di quello di una TKR “standard”.
Il tempo di intervento non si è prolungato significativamente e non abbiamo dovuto utilizzare “impianti MIS temporanei” ma piuttosto impianti coi quali abbiamo ottenuto 8 anni di buoni risultati.
Detto ciò, si sono verificati numerosi casi di lacerazioni di legamenti collaterali, impianti mal posizionati, tendini patellari strappati e residui di cemento PMMA in lavori dove i chirurghi hanno seguito un approccio MIS che non consentiva loro una corretta visualizzazione delle strutture anatomiche pertinenti.
Riteniamo che questi approcci dovrebbero essere assolutamente abbandonati.
La tibia monoblocco: parla per se - Affermazioni
M.A. Ritter
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione VIII: 69
Nel corso degli ultimi venti anni ho utilizzato una protesi completa del ginocchio, vale a dire un ginocchio completo stampato in monoblocco a compressione diretta. Il tasso di successi a 20 anni è quasi del 98%.
Deterioramento del polietilene:
1. Tipo di polietilene
2. Allineamento
3. Bilanciamento dei legamenti
4. Conformità
5. Modularità ed utilizzo
Il deterioramento nella sostituzione rotulea completa è a particelle grandi; tuttavia il “backside wear” è sotto il micron.
A favore della modularità:
1. Minimizza le rimanenze
2. Cambi facili
3. Il chirurgo non deve stabilire la dimensione prima di cementare
Contro la modularità:
1. Deterioramento, la maggior parte della quale posteriore (backside wear)
Lo spessore del polietilene dovrebbe essere maggiore di 8mm. Uno studio presso il nostro istituto con procedura bilaterale simultanea, da un lato con 4mm e dall’altro maggiore, non ha evidenziato segni di deterioramento da rilasciamento.
L’osteolisi si evita con modellamento a compressione diretta e non modularità.
L’osteolisi non è correlata a:
1. Consunzione della superficie articolare
2. Spessore del polietilene
3. Tipo di impianto
4. È correlata al “backside wear”
L’utilizzo di protesi completa del ginocchio a compressione diretta non-modulare a 20 anni ha determinato il 98% di sopravvivenza senza osteolisi.
La tibia monoblocco: parla per se - Obiezioni
T.A. Thornhill
Atti del Corso “Current Concepts in Joint Replacement” Las Vegas, Nevada - Spring 2007; Sessione VIII: 71
Gli elementi guida per la scelta di una tibia monoblocco comprendono il costo, la limitazione del backside wear e la creazione di un complesso più adatto all’attacco senza cemento, con uso di pioli più corti. Se separate questi concetti diversi, il consenso per una tibia monoblocco è più limitato.
I costi ridotti implicano un componente tibiale completamente in polietilene. Questi ultimi erano popolari in progetti precedenti e sono indubbiamente adatti in pazienti anziani con esigenze limitate. La presenza di componenti tibiali con copertura metallica posteriore è stata introdotta per trasferire meglio il carico sulla superficie tibiale.
Eliminando la modularità o pre assemblando un componente a copertura posteriore metallica, il fattore di logoramento posteriore diviene meno problematico. Gli assertori di progetti modulari sottolineano il miglioramento nel bloccaggio dei meccanismi, nonché l’utilizzo di progetti a piattaforma rotante che convertano il back side wear in un movimento unidirezionale contro una superficie liscia.
L’argomentazione definitiva che appoggia i componenti tibiali monoblocco si riferisce a progetti con rinforzo metallico, pre assemblati e con pioli corti. Questi progetti sono più adatti a piccole incisioni e limitata dissezione di tessuti molli. A oggi esistono dati limitati a supporto di questo concetto. Inoltre, questi progetti favoriscono la fissazione tibiale senza cemento, la quale è sempre risultata problematica in precedenti tentativi.
In aggiunta, i progetti monoblocco limitano la versatilità intraoperativa nel modificare lo spessore ed il corretto allineamento tibiale. In situazioni di revisione, componenti tibiali pur allineati e ben fissati possono essere diretti meramente con sostituzione dell’inserto e non con completa revisione.
BIBLIOGRAFIA
Bolognesi M. et al. Computer navigation versus standard instrumentation for TKA: a single-surgeon experience. Clin Orthop Relat Res, 2005; 440: 162-9
Treacy RBC et al. Hip resurfacing Arthroplasty. A minimum follow-up of 5 years. J Bone Joint Surg Br, 2005; 87 (2): 167-70
D.J. Pynsent et al. Metal on metal hip resurfacing in patients under the age of 55 with osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br 2004; 86 (2): 177-84
Insall JN, Easley ME: Surgical techniques and instrumentation in total knee arthroplasty. P. 1553. In Insali JN. Scott WN, (eds): Surgery of the Knee. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2001.
Mihalko WM; Krackow KA: Anatomic and biomechanical aspects of pie crusting posterolateral structures for valgus deformity correction in total knee arthroplasty: a cadaveric study. J Arthroplasty 15:347,2000.
Scuderi GR, Insall JN: Fixed varus and valgus deformities. P. 111. In Lotke PS, (ed): Knee Arthroplasty. Raven Press Ltd., New York, 1995.
Meding JB, Keating EM, Ritter MA, Faris PM, Berend ME, Malinzak RA. The planovalgus foot: a harbinger of failure of postenor cruciate-retaining total knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 2005;87 (Suppl 2)59-62
AR, Duffy GP, Trousdale RT. Long-term results of total knee arthroplasty in young patients with rheumatoid arthritis. J Arthroplasty. 2005; Oct;20(7 Suppl 3): 12-6.
Malo, M. and K. G. Vince (2003). "The unstable patella after total knee arthroplasty: etiology, prevention, and management." J Am Acad Orthop Surg 11(5): 364-71.
Vince, K. G. (2003). "Why knees fail." J Arthroplasty 18(3 Suppl 1): 39-44.
Vince, K. G., A. Abdeen, et al. (2006). "The unstable total knee arthroplasty: causes and cures." J Arthroplasty 21(4 Suppl 1): 44-9.
Hutchinson JR, Parish EN, Cross MJ: Results of open arthrolysis for the treatment of stiffness after TKR. JBJS-B 2005;87;1357-1360.
Parvizi J, Tarity TD, Steinbeck MJ et al.: Management of stiffness following TKA. JBJS 88-A;Suppl 4:175-181.
Babis GC, Trousdale RT, Pagnano MW, Morrey BF: Poor outcomes of isolated tibial insert exchange and arthrolysis for the management of stiffness following TKA. JBJS-A; 83:1534-1536.
Bellemans J. Vandenneucker H, Victor J, Vanlauwe J. Flexion contracture in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006;452:78-82.
Brilhault J. Lautman S, Favard L, Burdin P. Lateral femoral sliding osteotomy lateral release in total knee arthroplasty for a fixed valgus deformity. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(8): 1131-7.
Dixon MC, Parsch D, Brown RR, Scott RD. The correction of severe varus deformity in total knee arthroplasty by tibial component downsizing and resection of uncapped proximal medial bone. J Arthroplasty. 2004; 19(1): 19-22.
Elkus M, Ranawat CS, Rasquinha VJ, Babhulkar S, Rossi R, Ranawat AS. Total knee arthroplasty for severe valgus deformity. Five to fourteen-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(12):2671-6.
Engh GA, Ammeen D. Results of total knee arthroplasty with medial epicondylar osteotomy to correct varus deformity. Clin Orthop Relat Res. 1999;367:141-8.
Poilvache, Insali, Scuderi. Rotational Landmarks and Sizing of the Distal Femur in TKA; CORR, 1996, Oct;(331):35-46.
Chin, Dalury, Zurakowski, Scott. Intraoperative Measurements of Male and Female Distal Femurs During Primary TKA, The Journal of Knee Surgery, 2002, Vol. 15(4) 213-217.
Hitt, Shurman, Greene, et al, Anthropometric Measurements of the Human Knee: Correlation to the sizing of Current Knee Arthroplasty Systems, JBJS, 2003, 85-A Suppl 4:115-2.
Hsu, Himeno, Coventry, Chao, Normal Axial Alignment of the Lower Extremity and Load Bearing Distribution at the Knee, CORR, 1990, Jun;(255):215-27.
Woodland, Parameters and Comparisons of the Quadriceps Angle of College-Aged Men and Women in the Supine and Standing Positions, American Journal of Sports Medicine 1992 Mar-Apr;20(2):208-l1.
Gillian, Hawker, Et. Al. Differences Between Men and Women in the Rate of Use of Hip and Knee Arthroplasty N Engl J Med, 2001, 342(14):1016-1022.
Lonner JH: Minimally invasive approaches to total knee arthroplasty: Results. Am J Orthop 35:27-29, 2006.
Shankar NS: Minimally invasive technique in total knee arthroplasty - History, tips, tricks and pitfalls. Injury 37 Suppl 5:S25-30, 2006.
Kolisek FR, Bonutti PM, Hozack WJ, Purtill J, Sharkey PF, Zelicof SB, Ragland PS, Kester M, Mont MA, Rothman RH: Clinical experience using a minimally invasive surgical approach for total knee arthroplasty: Early results of a prospective randomized study compared to a standard approach. J Arthroplasty 22:8-13, 2007.
Laskin RS: Mini-incision: In opposition to the premise that mini-incision for TKR is occasionally desirable and rarely necessary. J.Arthroplasty 21 (Supp.l); 19-21, 2006.
Laskin RS: Reduced-incision total knee arthroplasty. J Knee Surg 19:46-51, 2006.
Laskin RS: Minimally invasive knee replacement: the results justify its use. Clin Orthop 440:54-59, 2005.
Laskin RS, Phongkunakorn A, Becsac, B, Davis J, et al: Minimally invasive total knee replacement: An outcome study. Clin Orthop 428: 74-82, 2004.
top
