Carlo Giammattei
Dipartimento di Medicina e Traumatologia dello Sport - Ospedale di Lucca - Centro di Riferimento Regionale

 

Nel primo semestre del 2008 sono stati organizzati dal Prof. Enrico Castellacci e dalla sua equipe del Dipartimento di Medicina e Traumatologia dello Sport di Lucca una serie di incontri scientifici sul tema “Muscolo e Sport”.
La particolarità di questi eventi è stata quella di essere rivolti oltre ai medici anche ai farmacisti, figure professionali che si trovano spesso a dover rispondere in prima persona al paziente che magari dopo una attività sportiva o lavorativa particolarmente intensa si presenta riferendo un dolore localizzato in un particolare distretto muscolare. In questi casi il farmacista quindi deve essere in grado di capire l’entità e la gravità della lesione in modo da poter consigliare un efficace prodotto oppure invitare il soggetto a sottoporsi ad accertamenti specialistici.
In sede di corso sono state quindi affrontate a 360 gradi le varie problematiche della patologia muscolare in modo da fornire ai medici, ai farmacisti ed ai fisioterapisti presenti un utile approfondimento su queste tematiche.

Over-use muscolo-scheletrico

Con il termine di “Sindromi da over-use” si intende un gruppo di patologie alla cui base vi è un comune fattore patogenetico costituito da microtraumatismi a carico di un distretto anatomico sottoposto a sovraccarico funzionale iterativo.
In rapporto alla crescente richiesta di prestazioni a più elevata performance da parte dell’atleta, lo sport è l’ambito in cui la sindrome da over-use è più frequente. Infatti, approssimativamente circa la metà delle lesioni che si verificano negli sportivi sono da attribuire all’over-use; il distretto più interessato è quello muscolo-tendineo.
Quando il carico di lavoro effettuato non è proporzionale alle potenzialità dell’atleta diventerà un sovraccarico ed indurrà effetti decisamente negativi rappresentati in generale dalla riduzione della risposta individuale ed in particolare dall’insorgenza di patologia a carico dell’apparato muscolo-scheletrico.
A determinare l’insorgenza di queste patologie intervengono tutta una serie di fattori intrinseci, individuali ed anche altri fattori estrinseci, ambientali.
I più importanti fattori intrinseci sono quindi rappresentati dalle caratteristiche individuali di resistenza alla trazione da parte del tendine, dalla tensione di riposo muscolare, dalla dinamica della contrazione muscolare concentrica ed eccentrica, dal peso del soggetto, dalle caratteristiche morfologiche e biomeccaniche degli arti (deviazioni dell’allineamento dell’apparato estensore, difetti torsionale, morfotipo varo o valgo del gomito o del ginocchio, piattismo, pronazione o cavismo del piede, ecc.).
Fra i fattori estrinseci ricordiamo le varie metodologie d’allenamento, una tecnica impropria del gesto atletico, un pregresso infortunio, equipaggiamenti non idonei (ad es. scarpe).
I muscoli possono poi essere interessati anche da una caratteristica sintomatologia dolorosa che si inizia ad avvertire dalle 10 alle 14 ore successive ad un esercizio fisico intenso, presentando un picco tra le 24 e 36, e andando via via decrescendo in un periodo che può facilmente variare dai 2, fino ai 6 giorni nella peggiore delle ipotesi.
Il Delayed Onset Muscolar Soreness, (DOMS) ossia l’indolenzimento muscolare ad insorgenza ritardata, è quindi quella sensazione di dolore più o meno intensa che si avverte alcune ore dopo un pesante allenamento.
Questo tipo di sintomatologia dolorosa è molto frequente nei soggetti fuori allenamento, ma è presente anche in quelli che, pur molto allenati, si cimentano in una disciplina per loro inusuale ed è sicuramente collegata al danno strutturale delle microscopiche unità funzionali contrattili presenti nelle fibre muscolari, i sarcomeri.
La causa del DOMS si traduce quindi essenzialmente nel danneggiamento delle miofibrille (in particolar modo in prossimità delle linee "Z"), e nei casi più gravi anche del tessuto connettivo.
Il dolore muscolare ad insorgenza tardiva (DOMS ) appare più frequentemente solo dopo certi tipi di esercizi, soprattutto dopo contrazioni muscolari eseguite in modalità "eccentrica".
In modalità eccentrica il muscolo che frena viene allungato mentre è contratto e alcune delle sue strutture non reggono la tensione, rompendosi e facendo fuoriuscire diverse sostanze (rintracciabili anche nel sangue per qualche giorno, come il CK) che avviano probabilmente un processo infiammatorio.
In questi casi può risultare utile la somministrazione di un farmaco miorilassante in grado di ridurre la componente di contrattura muscolare che risulta essere sempre presente.
Se i dolori sono davvero forti ed insopportabili, si è accertato che l’assunzione di FANS aiuterebbe ad alleviarli per il loro effetto analgesico diretto sul dolore e per la loro azione di contrasto al processo infiammatorio sempre presente in queste situazioni.
Sicuri benefici si hanno con un buon allenamento preceduto da un adeguato riscaldamento.
Molto utili sono anche esercizi di stretching blando a fine lavoro della durata di 10-30 sec che non provochino nessun fastidio dall'allungamento del muscolo.
Anche se non si tratta di una vera e propria patologia, bisogna però sempre ricordarsi di rispettare il dolore ed il suo significato di avvertimento, aspettando che scompaia prima di ripetere intense attività sportive per evitare di andare incontro a patologie ben più gravi quali:
• Elongazioni
• Distrazioni
• Strappi

Le lesioni muscolari

Le lesioni muscolari sono un evento traumatico abbastanza frequente, soprattutto in ambito sportivo. Esse comprendono il dolore muscolare ritardato, i crampi muscolari e le rotture da distrazione (trauma indiretto) o da compressione (trauma diretto).
Gli sport a più elevata incidenza di lesioni muscolari sono quelli in cui sono possibili contatti violenti tra gli atleti mentre le lesioni indirette avvengono più spesso nelle attività che prevedono gesti specifici ad alta velocità e potenza, dinamicità ed imprevedibilità.
Le rotture da distrazione sono il risultato della forza intrinseca generata da un’improvvisa ed energica contrazione di un muscolo, mentre quelle da compressione sono determinate da una forza esterna che schiaccia il muscolo contro l’osso.
Da un punto di vista classificativo gli infortuni muscolari possono essere distinti in:
• lesioni da trauma indiretto
• I° GRADO:
lesioni da allungamento o da elongazione danno localizzato a fibrille e filamenti senza perdita di continuità del muscolo interessato
• II° GRADO:
allungamento ben oltre il limite dell’elasticità del muscolo, con conseguente coinvolgimento di più del 5% delle sue fibre, senza coinvolgere una porzione macroscopicamente riconoscibile del ventre muscolare
• III° GRADO:
rottura di un’ampia porzione del ventre muscolare con soluzione di continuo clinicamente evidente
• lesioni da trauma diretto o contusioni
• ematoma intermuscolare
• ematoma intramuscolare
• avulsioni
• ossee
• apofisarie
• muscolari
La diagnosi clinica necessita spesso di una conferma strumentale, al fine di precisare l'entità delle lesioni e di decidere la programmazione terapeutica. Riguardo alle lesioni indirette, particolarmente esposte al rischio lesivo sono la giunzione mio-tendinea per la ridotta estensibilità e la brusca riduzione del microcircolo locale a livello tendineo rispetto al tessuto muscolare e i muscoli bi-articolari, in particolare quelli a maggiore contenuto di fibre di tipo II ad alta velocità di contrazione (quali ad esempio i flessori del ginocchio o hamstrings).
I fattori predisponenti di una lesione muscolare sono molteplici :
• carenza di allenamento;
• inadeguato riscaldamento;
• eccessivo affaticamento;
• squilibrio di forza tra gruppi muscolari antagonisti;
• deficit di flessibilità;
• debolezza muscolare concentrica-eccentrica;
• inadeguata riabilitazione.
In caso di lesioni di lieve entità il muscolo può rigenerare per intervento di cellule satelliti mononucleate differenziatesi in senso mioblastico.
In caso di lesioni di maggior gravità prevale la formazione di tessuto riparativo cicatriziale ed una corretta progressione del recupero funzionale è molto importante in quanto guida una idonea riparazione del tessuto neoformato.
Anche in questo campo è molto più utile prevenire una lesione muscolare che intervenire una volta che questa è insorta; quindi si devono individuare dei parametri oggettivamente quantificabili attraverso accurate valutazioni biomeccaniche che ci permettano di individuare quei soggetti a rischio e di conseguenza instaurare una serie di protocolli preventivi ben validati.

Trattamento chirurgico delle lesioni muscolo-tendinee

Negli atleti le lesioni muscolo-tendinee sono estremamente frequenti. Fortunatamente la maggior parte dei traumi muscolari sono rappresentate da lesioni di 1° e 2° (stiramenti e strappi),anche se, occasionalmente, si può assistere a vere e proprie rotture o avulsioni di muscoli.
Generalmente le rotture avvengono in vicinanza della giunzione muscolo-tendinea o in corrispondenza dell’inserzione del tendine. In quest’ultimo caso si può talora avere l’avulsione di un frammento osseo. Nell’arto superiore le rotture muscolari che più spesso possono richiedere un trattamento chirurgico sono rappresentate dal muscolo gran pettorale e dal muscolo bicipite. La maggior parte delle rotture del muscolo gran pettorale interessa la sua porzione sternale e si verifica nei culturisti e sollevatori di pesi di livello agonistico. Il trattamento chirurgico in fase acuta consiste nella sutura della rottura alla giunzione miotendinea o nella reinserzione del tendine distale avulso mediante sutura con ancorette a livello omerale.
Le rotture del ventre muscolare del bicipite omerale riportate in letteratura sono, per lo più, l’esito di un trauma diretto sul versante anteriore del braccio. Si tratta di lesioni estremamente rare rispetto alle rotture del tendine del capo lungo e quelle del capo distale del bicipite. Nei rari casi di rotture del ventre muscolare (quasi tutti erano paracadutisti militari), il trattamento chirurgico è consistito nell’asportazione dell’ematoma e nella sutura diretta del muscolo lesionato e della fascia brachiale. Nell’arto inferiore il trattamento chirurgico delle rotture muscolari è estremamente raro e interessa generalmente la giunzione muscolo-tendinea degli adduttori e, talora, la rottura del quadricipite femorale.
Diverso è il discorso relativo alle avulsioni ipofisarie che si riscontrano con una certa frequenza nell’adolescenza a livello del bacino. In questi casi il trattamento chirurgico trova una precipua indicazione nelle avulsioni della spina iliaca anteriore inferiore e nelle avulsioni della tuberosità ischiatica. Un capitolo molto importante della chirurgia nella traumatologia dello sport è rappresentato dalle rotture sottocutanee dei tendini.
Nell’arto superiore rivestono particolare importanza soprattutto le rotture del tendine del capo distale del bicipite omerale dove il trattamento chirurgico di reinserzione mediante ancorette ha soppiantato il trattamento tradizionale delle due vie sec. Boyd e Anderson.
Molto più frequenti, in ambito sportivo, sono le rotture sottocutanee che interessano l’arto inferiore, dove, nella maggior parte dei casi, il trattamento chirurgico rappresenta il gold standard.
Per le rotture del tendine quadricipitale, quelle del tibiale anteriore e soprattutto le rotture sottocutanee del tendine di Achille, il trattamento chirurgico con tecnica mini invasiva (tenorrafia percutanea sec. Ma-Griffith modificato Castellacci) rappresenta, secondo la nostra esperienza una tecnica efficace e che consente un recupero pressoché completo dell’atleta infortunato.

Trattamento farmacologico

La terapia farmacologica riveste un ruolo di primo piano allo scopo di ridurre la sintomatologia dolorosa e accelerare il recupero funzionale.
In particolare nella fase iniziale, cioè nelle prime 24-48 ore dopo la lesione muscolare, l’obiettivo è quello di controllare l’entità delle manifestazioni cliniche e fisiopatologiche e circoscrivere il danno tissutale. E’ noto che i processi riguardanti l’evoluzione e il riassorbimento dell’ematoma causano, se non trattati adeguatamente, la comparsa di fibrosi post-traumatica che dal punto di vista della funzionalità è estremamente limitante soprattutto in un atleta.
Inoltre il dolore, che è il sintomo più frequente riferito dai pazienti, deve essere controllato efficacemente in quanto mantiene e sostiene lo stato di contrattura muscolare o di atteggiamento antalgico che limita il processo di guarigione.
Nel processo di guarigione dopo una lesione muscolare si nota una fase precoce post-traumatica nelle prime 6 ore, con edema e stravaso ematico, una fase infiammatoria nelle successive 24 ore, una fase precoce di fagocitosi tra le 24-36 ore che si completa tra le 36-72 ore. Nei successivi 3-6 giorni, in base all’entità del trauma, inizia la fase di riparazione che prosegue fino ai 7-14 giorni.
Le fasi riparative si riflettono ovviamente sulla sintomatologia clinica per cui il dolore viene progressivamente sostituito da sensazione di tensione dolorosa e debolezza che tendono a permanere se si osserva evoluzione in fibrosi.
Nella fase acuta, cioè nelle prime 24-48 ore successive al trauma, nell’ambito del RICE, il bendaggio compressivo può essere effettuato in caso di contusioni muscolari con eparinoidi e FANS in gel o ossido di zinco a scopo antalgico e antiedemigeno.
Molto importante in questa prima fase è ridurre il dolore e la contrattura muscolare intervenendo immediatamente con:
1) FANS usati per via parenterale o per via orale: Ketoprofene, Diclofenac, Nimesulide
2) Miorilassanti preferibilmente in questa fase per via parenterale: Tiocolchicoside
3) In caso di vasto ematoma possono essere associati farmaci antiedema quali: serratio peptidasi, fibrinolitici, bromelina ed escina.
Utile è l’associazione di questi farmaci al fine di amplificarne l’efficacia.
Per quanto riguarda i FANS, una categoria di farmaci molto usati in medicina sportiva, è importante ricordare che se somministrati in dose singola, hanno una efficacia analgesica sovrapponibile a quella del paracetamolo. Nel caso di somministrazione continuativa a dose piena i FANS hanno sia un effetto analgesico duraturo sia un effetto antinfiammatorio che li rende particolarmente efficaci nel dolore di tipo flogistico, risultando in questi casi più indicati del paracetamolo e degli analgesici oppiacei.
I FANS svolgendo un ruolo fondamentale nei processi flogistici sono quindi utili soprattutto nelle prime 24-72 dal trauma quando prevale la componente infiammatoria.
Nella scelta occorre considerare le differenze, esistenti tra i vari FANS a disposizione, sia in termini di attività antinfiammatoria che di risposta individuale del paziente.
I FANS inibiscono selettivamente la biosintesi delle prostaglandine tramite l’inibizione dell’enzima cicloossigenasi.
Sebbene lo sviluppo degli inibitori COX-2 selettivi si inserisca nell'ambito della ricerca di riduzione degli effetti collaterali tipici dei FANS tradizionali che si manifestano soprattutto a livello gastrico, tuttavia, allo stato attuale, i FANS rimangono comunque i farmaci di prima scelta per il controllo del dolore acuto e subacuto nelle lesioni muscolari, anche in considerazione del fatto che nelle prime fasi di una lesione muscolare viene ricercata innanzitutto una elevata attività analgesica ed anti-infiammatoria. Infatti, in caso di lesione muscolare acuta, la terapia medica con FANS di solito è breve (3-5 giorni).
Per i motivi suddetti in caso di lesione muscolare acuta la nostra esperienza e molti dati della letteratura ci portano a preferire i FANS tradizionali rispetto degli inibitori COX-2 selettivi.
Fra i FANS tradizionali più utilizzati vi è ad esempio il ketoprofene, un derivato dell’acido propionico, che viene impiegato con successo da oltre due decenni nel trattamento di molte patologie dolorose.
La sua elevata efficacia e maneggevolezza nel controllare sia l’infiammazione sia la sintomatologia dolorosa ne giustifica l’impiego in pazienti con affezioni acute oppure in altre patologie di più lunga durata a carico del sistema muscoloscheletrico.
Inoltre, il ketoprofene può essere somministrato attraverso tutte le vie più largamente utilizzate nella pratica medica.
L’elevata omogeneità fra le biodisponibilità relative a diverse vie di somministrazione si traduce nella possibilità di passare facilmente da una modalità di trattamento all’altra senza provocare sensibili variazioni dell’effetto terapeutico.
Altra categoria di farmaci molto utilizzata in caso di patologie muscolari sono i miorilassanti, fra cui ricordiamo il tiocolchicoside che da decenni viene somministrato per via orale o intramuscolare nel trattamento delle contratture dolorose della muscolatura scheletrica.
Il tiocolchicoside è un derivato semisintetico solforato del colchicoside, il più usato per le sue proprietà miorilassanti del tutto prive di effetti curaro-simili.
Ha una attività di tipo agonista per i recettori GABA-ergici la presenza dei quali a vari livelli del sistema nervoso spiega la sua azione tanto nelle contratture di tipo centrale che in quelle di tipo riflesso, reumatiche e traumatiche.
Studi ne dimostrano l’efficacia quando viene somministrato da solo ad es. nelle lombalgie.
Altri studi dimostrano che quando il thiocolchioside viene associato a FANS si ha una maggior efficacia nel trattamento sintomatico del dolore lombalgico rispetto alla terapia con soli FANS. Inoltre la combinazione dei due farmaci è ben tollerata e non produce alcun effetto collaterale rispetto al FANS utilizzato da solo.
Molti studi sull’uso dei corticosteroidi nei traumi dei tessuti molli hanno mostrato effetti negativi sulla guarigione di questi infortuni.
In base alle attuali ricerche scientifiche i corticosteroidi non hanno indicazioni nel trattamento delle lesioni muscolari acute.
Nel trattamento farmacologico delle lesioni muscolari possono inoltre essere impiegati farmaci topici che possono costituire un utile strumento terapeutico in quanto risultano ben tollerati, con scarsi effetti collaterali (reazioni allergiche, disturbi trofici locali) e caratterizzati da evidente semplicità d’uso.
Gli studi sulla penetrazione hanno evidenziato che nella zona sottostante l’applicazione, nel derma e nel muscolo, il FANS raggiunge livelli di concentrazione massima superiori a quelli raggiunti con la somministrazione orale, però in tempi più lunghi.
In base ai dati forniti dalla letteratura scientifica sull’argomento possiamo concludere affermando che questa modalità terapeutica, molto spesso sotto-utilizzata dal medico, sembra essere più che giustificata, specie per il trattamento del dolore acuto muscolo-scheletrico.

Trattamento riabilitativo
La Fisiochinesiterapia è senza dubbio il cardine del trattamento delle lesioni muscolari acute, in particolare in ambito sportivo. Il trattamento riabilitativo mira a limitare le conseguenze dell’azione lesiva sui tessuti interessati dal trauma, ad ottenere la restitutio ad integrum in tempi rapidi ed a prevenire lesioni future.
Come abbiamo detto la pratica di attività sportiva espone frequentemente il muscolo scheletrico a lesioni micro e macrotraumatiche di varia gravità, che possono essere causa di dolore e disabilità di grado variabile con conseguente mancata o ridotta partecipazione del paziente ad attività professionali e sportive.
Tali lesioni possono essere conseguenti a trauma diretto, cioè causate da un agente esterno o conseguenti a trauma indiretto, cioè il muscolo stesso è causa del proprio trauma.
Nel secondo caso spesso la causa è l’esercizio eccentrico, durante il quale il muscolo sviluppa tensione nell’allungamento. Il carico eccentrico, può essere causa di danno microscopico degli elementi contrattili muscolari, specialmente se eseguito durante un esercizio non abituale.
Le strategie di prevenzione delle lesioni muscolari si basano essenzialmente sull’applicazione di adeguate tecniche di riscaldamento, di allenamento e di rinforzo muscolare, che devono essere pianificate, dosate e personalizzate in relazione al paziente e all’attività sportiva svolta.
Il percorso riabilitativo dopo una lesione muscolare si basa sulla conoscenza delle varie fasi del processo di guarigione del tessuto leso e sui possibili interventi terapeutici per indirizzare e stimolare la funzionalità strutturale e l’integrità del tessuto lesionato, nel pieno rispetto dei processi fisiologici.
Il principale obiettivo è stimolare i processi riparativi tissutali per il recupero della piena funzionalità traducibile in ripristino di mobilità articolare, forza e resistenza muscolare, controllo neuromuscolare ed efficienza cardiorespiratoria.
Gli altri obiettivi che il trattamento riabilitativo deve porsi fin dall’ inizio sono il controllo della reazione infiammatoria, la limitazione del dolore, dell’edema e la riduzione dello spasmo muscolare, fattori questi in grado di provocare limitazioni articolari e contratture muscolari.
Infine il trattamento riabilitativo dovrebbe comprendere anche la prevenzione delle recidive, con l’utilizzo di tecniche specifiche di allenamento.
Nel caso di un trauma muscolare contusivo si ha la lesione di un numero di fibre tanto maggiore quanto più forte è il trauma e quanto meno contratto è il muscolo al momento della contusione: infatti in condizione di rilasciamento muscolare, l’intensità dell’onda pressoria che arriva al piano profondo e al piano scheletrico è maggiore. I segni clinici sono dolore nella sede di impatto, tumefazione locale seguita dopo qualche giorno da un’ecchimosi che può arrivare fino ad un ematoma diffuso e conseguente limitazione funzionale.
Gli obiettivi del trattamento sono il controllo del dolore, il rapido riassorbimento dell’ematoma, il ripristino della funzionalità e la prevenzione delle aderenze.
La terapia consiste nel riposo immediato, crioterapia e compressione locale; successivamente dopo una valutazione ecografia è possibile introdurre terapie fisiche (ultrasuoni pulsati a bassa frequenza, laserterapia) e chinesiologiche.
Più frequenti invece sono le lesioni muscolari da trauma indiretto.
Nella contrattura vi è una alterazione del tono muscolare in assenza di lesioni anatomiche; il trattamento fisioterapico consiste in terapie fisiche (ipertermia, tecarterapia, laserterapia, etc.), massoterapia e stretching. Come abbiamo già detto può essere utile un trattamento farmacologico a base di miorilassanti.
Nello stiramento all’interno del muscolo è possibile apprezzare una zona dolorosa delimitata ben individuabile dal paziente.
La terapia consiste nel riposo immediato, crioterapia, compressione dell’arto mediante bendaggio ed elevazione dello stesso (RICE). Dopo una attenta valutazione ecografica possiamo introdurre terapie fisiche (ipertermia, tecarterapia, laserterapia) da associare progressivamente a sedute di massoterapia, stretching, rieducazione funzionale, idrokinesiterapia.
Nella distrazione di 1° grado il trattamento consigliato è il riposo assoluto ed immediato, crioterapia, compressione dell’arto mediante bendaggio ed elevazione dello stesso; quindi, se l’esame ecografico evidenzia una lesione poco estesa è possibile introdurre dopo 48-72 ore dal trauma terapie strumentali (ultrasuoni, ipertermia, tecarterapia, etc.) per passare progressivamente alla rieducazione funzionale. Un periodo relativamente breve di immobilizzazione è utile per limitare la formazione di tessuto connettivale cicatriziale nel sito della lesione
Anche in questo caso può essere utile associare antinfiammatori e miorilassanti. Nella lesione di 2° grado, dopo il R.I.C.E. effettuato immediatamente, il paziente deve osservare un periodo di scarico in media dai 2 ai 7 giorni. La terapia medica e fisica può essere iniziata precocemente con i campi magnetici, quindi dopo circa 3 giorni è possibile introdurre ionoforesi e ultrasuoni a bassa frequenza, ed in seguito laserterapia, termoterapia esogena e ultrasuoni ad intensità medio-alta. Dopo la prima settimana possono essere iniziati esercizi di stretching, quindi isotonici con carico progressivo. Il ritorno allo sport è differito a 30-50 giorni.
Nella lesione di 3° grado, rottura totale o subtotale, si richiede l’immobilizzazione immediata con tutore per 15-20 gg e solo in rarissimi casi può essere necessario l’intervento chirurgico.
Il trattamento riabilitativo scrupolosamente attuato ha lo scopo di favorire il processo riparativo, di limitare le possibili complicanze da incongrua ripresa funzionale, ma soprattutto di prevenire le recidive. In caso di lesione muscolare dopo il ritorno all’ attività sportiva è essenziale proseguire con un programma riabilitativo di mantenimento per prevenire le recidive e le complicanze da incongrua ripresa funzionale. n

top