I pazienti asmatici e gli sport in montagna

A. Cogo
Clinica Pneumologica e Centro Studi Biomedici Applicati allo Sport, Università di Ferrara, Società Italiana di Pneumologia dello Sport

Introduzione
Il clima di montagna presenta delle caratteristiche, sempre più evidenti col progredire della quota, che possono influire in maniera variabile sull’iperresponsività bronchiale e sull’infiammazione delle vie aeree. Poiché l’asma è una patologia frequente soprattutto tra i soggetti giovani, quindi soggetti più facilmente dediti ad attività sportive, è verosimile che molti pazienti asmatici chiedano consiglio sulla possibilità di recarsi in montagna e di praticare sport.
I consigli sull’argomento si basano sulla conoscenza dell’ambiente montano e della patologia asmatica: i punti chiave sono la quota alla quale il soggetto desidera arrivare e la gravità della patologia. Per la prima si fa riferimento alla più recente classificazione stilata da un comitato di esperti sulla base dello stato di salute e della capacità di svolgere attività fisica di soggetti sani alle diverse quote1 (vedi tabella 1); per la seconda si fa riferimento alle ultime Linee Guida2.

Il clima di montagna
Il clima di montagna è caratterizzato innanzitutto da una progressive riduzione della pressione barometrica cui consegue la riduzione della pressione inspiratoria dell’ossigeno.
Anche altre variabili climatiche possono avere un effetto sulla funzionalità respiratoria e sull’iperresponsività bronchiale; queste sono la progressiva riduzione della densità dell’aria, dell’umidità, della temperatura, degli allergeni inalati, soprattutto l’acaro della polvere (il Dermatophagoide). Anche l’inquinamento da traffico e da industrie è ridotto in una gran parte dei territori montani, non ovviamente nelle città e nei grandi agglomerati urbani ad alta quota3 (vedi tabella 2).

Definizione e prevalenza dell’asma
L’asma è una patologia infiammatoria cronica definita da caratteristiche sia cliniche sia funzionali. La principale caratteristica dell’asma è la presenza di episodi reversibili di ostruzione bronchiale accompagnata da sintomi quali dispnea, tosse e respiro sibilante. In tutto il mondo circa 300 milioni soffrono di questa patologia3.
Alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato una relazione inversa tra la prevalenza e la morbilità per asma e l’altitudine4-5.

Broncospasmo indotto da esercizio fisico
Una percentuale di asmatici variabile tra il 60% e l’80% soffre di broncospasmo indotto da esercizio fisico, caratterizzato da un’ostruzione acuta e transitoria delle vie aeree che si verifica al termine di un esercizio intenso e prolungato. In alcuni casi può verificarsi anche nel corso dell’esercizio. L’ipotesi patogenetica più accreditata è quella osmotica. L’iperventilazione che si accompagna all’attività fisica, infatti, obbliga l’organismo ad umidificare elevate quantità di aria. Questo fa sì che si modifichi l’osmolarità del fluido periciliare. La disidratazione cui vanno incontro le cellule provoca un rilascio di mediatori, soprattutto dalle mast cell e questo è lo stimolo per l’induzione del broncospasmo da esercizio6-8. L’iperventilazione di aria fredda e secca che caratterizza l’alta quota può aumentare il rischio di insorgenza del broncospasmo da esercizio.
D’altronde questo fenomeno è frequente nei soggetti che praticano sci di fondo e sci alpinismo9-10.

Ipossia ed apparato respira
L’adattamento all’alta quota è caratterizzato dall’iperventilazione, dalla vasocostrizione ipossica dell’arteria polmonare e da un incremento del lavoro respiratorio.
Queste risposte di adattamento compaiono in genere a quote intorno ai 2500-3000 m. Un altro elemento importante del quale tenere conto per i soggetti asmatici è il variabile effetto dell’ipossia sull’iperresponsività bronchiale che è stato studiato sia in laboratorio con test di ipossia simulata facendo inalare ai soggetti delle miscele a bassa concentrazione di ossigeno, sia direttamente sul campo. Da questi studi è emerso che miscele simulanti quote intorno ai 2500 m incrementano la responsività bronchiale alla metacolina mentre miscele simulanti quote molto più elevate riducono la risposta bronchiale ad un altro stimolo (l’iperventilazione di aria fredda e secca). La spiegazione più accreditata è che l’esposizione ad ipossia severa stimoli il rilascio di catecolamine e cortisolo che a loro volta avrebbero un effetto protettivo sull’iperresponsività bronchiale. Ma dobbiamo tenere presente che un conto è l’esposizione acuta alla sola ipossia (come si verifica in laboratorio), un conto è l’esposizione progressiva al clima di montagna11.

Altre variabili climatiche e l’apparato respiratorio
La ridotta densità dell’aria riduce le resistenze delle vie aeree ed incrementa i flussi; questo spiega perché nei test di funzionalità respiratoria eseguiti in altitudine ci sia un miglioramento dei flussi, soprattutto il picco di flusso espiratorio.
La riduzione della temperatura, quantificabile in circa 1°C ogni 150 m e la riduzione dell’umidità fanno sì che i soggetti respirino un’aria più fredda e più secca soprattutto durante l’attività fisica; questo potrebbe facilitare la comparsa di un attacco d’asma soprattutto nei soggetti che presentano broncospasmo da esercizio fisico. La riduzione, fino all’assenza degli aeroallergeni, soprattutto il Dermatophagoide, e dell’inquinamento ambien­tale riduce l’infiammazione delle vie aeree. La riduzione è soprattutto a carico del Dermatophagoide la cui sopravvivenza è direttamente correlata all’umidità: l’acaro si ritrova molto raramente al di sopra dei 1500 m eccetto che nelle regioni tropicali dove si ritrova fino a 2600 m.11-12

Utili....
... suggerimenti per i soggetti asmatici suddivisi in base alla quota alla quale programmano di recarsi.

Asma a bassa quota (1500-2000 m)
Fino a 1000-1200 m le variabili climatiche sono poco evidenti. Al di sopra dei 1200-1500 m prevale la riduzione o l’assenza degli aeroallergeni e degli inquinanti. Questo fa sì che la responsività bronchiale si riduca come dimostrato negli studi eseguiti soprattutto all’Istituto Pio XII di Misurina (1700 m)13.

Asma a quota moderata (2000-3000m)
Sul problema dell’asma a queste quote si hanno pochissime informazioni. L’unico studio, condotto in camera ipobarica ad una quota simulata di 2500 m, non ha dimostrato alcuna incremento o aggravamento del broncospasmo indotto da esercizio14. Anche i pochi studi clinici condotti a quote più elevate, descritti nel successivo paragrafo) non hanno segnalato peggioramento dei soggetti alle altitudini moderate.

Asma ad alta quota (3000-5000 m)
Ad altitudini tra i 3500 ed i 5000 è stata dimostrata una significativa riduzione dell’iperresponsività bronchiale in un piccolo gruppo di 11 pazienti con asma lieve in fase di stabilità clinica10-11.
Per quanto riguarda informazioni su pa­zienti che si siano recati a quote elevate in letteratura sono disponibili solo 2 pubblicazioni. Una ha valutato retrospettivamente 5835 viaggiatori tra i quali 147 asmatici impegnati in sport in alta quota. Sono stati identificati due fattori di rischio di crisi asmatica indipendenti: l’uso frequente (> 3/settimana) di broncodilatatori al bisogno (indi­catore di asma non controllata) nelle settimane prima della partenza; esercizio fisico molto intenso durante il trekking15.
Per questo motivo si suggerisce che ai soggetti con asma instabile venga modificata la terapia prima di dare loro il consenso per la partenza e che i soggetti vengano istruiti su come iniziare gradualmente l’esercizio fisico cercando di mantenere un’intensità di esercizio sotto massimale. Recentemente sono stati resi noti i dati relativi ad un gruppo di alpinisti (tra i quali 18 asmatici) che sono saliti sul Kilimanjaro (5985 m): non c’è stata alcuna differenza tra asmatici e non asmatici per quanto riguarda la funzionalità respiratoria, il successo della scalata, l’insorgenza di mal di montagna16.
Questo ha rinforzato l’opinione che i soggetti asmatici in fase stabile non sono a rischio maggiore se impegnati in attività sportive in altitudine. Alle stesse conclusioni sono giunti i ricercatori cinesi che hanno monitorato per 1 anno circa 14.000 soggetti (su 100.000) impegnati nella costruzione della ferrovia “più alta del mondo”, da Beijing a Lhasa.
I soggetti asmatici riferivano sintomi meno intensi e meno frequenti durante l’esposizione all’altitudine rispetto al livello del mare17. Un altro punto da tenere in considerazione è l’incremento di responsività bronchiale nelle 4-6 settimane successive ad un’infezione delle prime vie aeree (anche un semplice raffreddore), evento piuttosto frequente durante un trekking18. Anche se da quanto fin qui detto si potrebbe concludere per un parere favorevole circa la partecipazione di soggetti asmatici ad attività sportive in altitudine, questa deve comunque seguire delle regole precise elencate di seguito10.

1. L’asma deve essere sotto controllo ed in fase di stabilità clinica.
2. I pazienti con asma lieve, intermittente o continua, possono recarsi fino a 5000 m
3. I pazienti con asma moderato e severo devono essere informati circa il rischio di recarsi ad alta quota (>3500 m) soprattutto in aree remote
4. I pazienti devono continuare l’assunzione regolare di farmaci e devono sempre aver con sé i farmaci d’emergenza. Se assumono farmaci in formulazione spray devono usare il distanziatore perché la ridotta densità dell’aria e l’ipobaria potrebbero influenzare negativamente il rilascio del farmaco.
5. Curare la conservazione dei farmaci evitando temperature troppo basse o umidità eccessiva.
6. Prima dell’esercizio fisico, premedicarsi come si fa abitualmente a livello del mare.
7. Nelle giornate molto fredde e ventose coprire la bocca con un foulard o una sciarpa o con le apposite maschere.
8. Per quanto riguarda i trekking in zone remote, sarebbe preferibile avere nel gruppo un medico. In ogni caso i pazienti devono portare un’adeguata quantità di farmaci (sia per il trattamento quotidiano che per l’emergenza) possibilmente suddivisi in due contenitori diversi per ridurre al minimo i rischi dovuti ad eventuale smarrimento del bagaglio. Ogni contenitore deve contenere una chiara spiegazione di cosa fare in caso di emergenza.
9. In caso di infezione delle prime vie aeree, attendere qualche giorno prima di svolgere attività fisica intensa.
10. Poiché l’esposizione ad elevate tassi di inquinamento è un fattore di rischio per le riacutizzazioni.
I soggetti asmatici dovrebbero essere consapevoli dell’elevata concentrazione di inquinanti e della cattiva qualità dell’aria che si trova in molte metropoli dei Paesi in via di sviluppo. ■

Bibliografia
1. Baertsch P.,and Saltin B. (2008). General introduction to altitude adaptation and mountain sickness. Scand. J. Med. Sport 18: s1:1–10.
2. GINA. (2008). The global initiative for asthma. www.ginasthma.com
3. A.Cogo. Medicina e Salute in Montagna (2009). HOEPLI Editore.
4. Droma Y., Kunii O., Yangzom Y., et al.(2007). Prevalence and severity of asthma and allergies in schoolchildren in Lhasa, Tibet. Clin. Exp. Allergy. 37:1326–1333.
5. Vargas M.H., Sienra-Monge J.J., Dıaz-Mejıa G., et al. (1999). Asthma and geographical altitude: an inverse relationship in Mexico. J. Asthma. 36:511–517.
6. Anderson S.D. (2006). How does exercise cause asthma attacks? Curr. Opinion Allergy Clin. Immunol. 6:37–42.
7. Anderson S.D., and Daviskas E. (2000). The mechanism of exercise induced asthma is . . . J. Allergy Clin. Immunol.106:453–459.
8. Carlsen K.H., Anderson S.D., Bjermer L., et al. European

Respiratory Society, and European Academy of Allergy and
Clinical Immunology. (2008). Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: part I of the report from the Joint Task Force of the European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA2LEN.Allergy. 63:387–403.
9. Durand F., Kippelen P., Ceugniet F., et al. (2005). Underdiagnosed exercise induced bronchoconstriction in sky mountaineers. Int. J. Sports Med. 26:233–237.
10. Pohjantahti H., Laitinen J., and Parkkari J. (2005) Exercise induced bronchospasm among healthy elite cross country skiers and non-athletic students. Scand. J. Med. Sci. Sports. 15:324–328.
11. Cogo A, Fiorenzano G. (2009) Bronchial asthma: advice for patients traveling to high altitude. High Alt Med Biol.;10(2):117-21.
12. Luks A.M., and Swenson E.R. (2007). Travel to high altitude with pre-existing lung disease. Eur. Respir. J. 29:770–792.

13. Milanese M., Peroni D., Costella S., et al. (2002). Mite avoidance can reduce air trapping and airway inflammation in allergic asthmatic children. Clin. Exp. Allergy. 32:850–855.
14. Berntsen S., Stensrud T., Ingjer F., et al. (2005). Asthma in medium altitude: exer­cise-induced bronchoconstriction in hypobaric environment in subjects with asthma. Allergy. 60:1308–1311.
15. Golan Y., Onn A., Villa Y., et al. (2002). Asthma in adventure travellers: a prospective study evaluating the occurrence and risk factors for acute exacerbations. Arch. Intern. Med.25(162): 2421–2426.
16. Stokes S., Kalson N., Earl M., et al. (2008). Bronchial asthma on Mount Kilimanjaro is not a disadvantage. Thorax. 63:936–937.
17. Wu T.Y., Ding S.Q., Liu J.L., et al. (2007). Who should not go high: chronic disease and work at altitude during construction of the Qinghai–Tibet railroad. High Alt. Med. Biol. 8:88–107.
18. Heir T., Aanestad G., Carlsen K.H., et al. (1995). Respiratory tract infection and bronchial responsiveness in elite athletes and sedentary control subjects. Scand. J. Med. Sci. Sports. 5:94–99.

top