Focus on Fibromialgia
Review della letteratura a cura della redazione

La sindrome fibromialgica, o fibromialgia, è una sindrome dolorosa cronica caratterizzata da diffuso dolore muscolo-scheletrico e dalla presenza di aree algogene definite tender points.
Il dolore muscoloscheletrico cronico è un sintomo diffuso nella popolazione.
Studi di prevalenza indicano che una storia di dolore cronico diffuso è più prevalente rispetto alla diagnosi di sindrome fibromialgica e pertanto sta acquisendo rilevanza il concetto che la fibromialgia sia collocata alla fine di uno spettro continuo di dolore cronico.
La fibromialgia deve comunque essere considerata una diagnosi di esclusione ed essere utilizzata quando nessun altra condizione clinica apparente è presente; se esistono condizioni morbose che possono contribuire alla genesi e/o alla persistenza della sintomatologia fibromialgica si preferisce adottare il termine di sindrome fibromialgica concomitante.
La fibromialgia, inoltre, può costituire una manifestazione secondaria oppure può coesistere come situazione clinica autonoma nell’artrite reumatoide, nel LES (Lupus Eritematoso Sistemico) ed in altre situazioni patologiche muscoloscheletriche.

Epidemiologia
La sindrome fibromialgica è una patologia dal frequente riscontro clinico soprattutto in ambito ambulatoriale. Tuttavia, come spesso accade, non esistono dati certi sulla reale frequenza della fibromialgia in quanto tale malattia continua ancora oggi ad essere ampiamente sottostimata e raramente diagnosticata.
I pochi dati epidemiologici italiani documentano una prevalenza compresa tra il 2 e il 4% della popolazione ma, scorporando i dati relativi alla popolazione femminile la prevalenza percentuale aumenta notevolmente fino all’8-10%.

Eziopatogenesi
La patogenesi della fibromialgia resta senza dubbio l'argomento più dibattuto non tanto perché esistono pochi dati a disposizione, ma piuttosto per l’enorme mole di dati esistenti. Infatti, dall’introduzione dei criteri diagnostici messi a punto dall’ACR (American College of Rheumatology), sono stati condotti innumerevoli studi con lo scopo di determinare i meccanismi eziopatogenetici alla base della sindrome fibromialgica. Sono così emersi numerose informazioni ed evidenza cliniche di tipo anatomopatologico, neurochimico, endocrinologico che, tuttavia, non risultano essere definitivi in quanto nessuno di essi è in grado di fornire una spiegazione eziopatogenetica esaustiva della patologia.
Per fare chiarezza alcuni Autori hanno cercato di identificare quelle che possono essere definite come certezze (o dati di fatto) della fibromialgia e sulla base di questi tentare di delineare un possibile percorso eziopatogenetico in quanto malattia a genesi multifattoriale.
In sintesi gli studi effettuati hanno permesso di definire che la fibromialgia non è una malattia ad origine "periferica", in quanto non sono mai state osservate alterazioni muscolari o tendinee significative; inoltre, all'esordio può essere individuato un evento scatenante quali traumi fisici, psichici, malattie febbrili, eventi stressanti. Da segnalare che attraverso accurate indagini è stata dimostrata una correlazione tra trauma (psichico o fisico) e la fibromialgia anche nel caso in cui l’evento traumatico non si sia in apparenza verificato.
Un'altra acquisizione importante riguarda la familiarità per fibromialgia, in quanto è stato accertato che la familiarità è presente e dipende da una maggiore prevalenza di alcuni alleli del sistema HLA. Altri studi hanno consentito di accertare che la sindrome fibromialgica non è una malattia psicosomatica; infatti dagli studi effettuati è emerso che i tratti psicopatologici dei pazienti affetti da fibromialgia sono del tutto sovrapponibili a quelli di pazienti con altre patologie caratterizzate da dolore cronico (es. artrite reumatoide) e sono quindi da considerare reattivi alla malattia di base.
La caratteristica fondamentale della fibromialgia, vale a dire la iperalgesia, è stata spiegata dallo studio della iperattività simpatica che si traduce in alterazioni della microcircolazione periferica e centrale, chiarendo così che il malfunzionamento di queste aree cerebrali porta ad una errata interpretazione degli stimoli dolorosi, alterata distribuzione dei capillari a livello del tessuto muscolare con ipervascolarizzazione dei tender points, fenomeno di Raynaud, alterazioni del flusso cerebrale responsabili della trasmissione e della modulazione del dolore. Sempre a livello dei neurotrasmettitori centrali è stato dimostrato che, in presenza di fibromialgia, questi sono alterati e, in conseguenza, assumono un ruolo importante nella modulazione del dolore e nella regolazione del sonno.
Tutti i fattori scatenanti descritti hanno in comune probabilmente la capacità di agire a livello midollare o cerebrale, alterando i neurotrasmettitori a livello del sistema nervoso centrale; pertanto la fibromialgia può essere considerata una patologia della comunicazione intercellulare.
Le due caratteristiche principali della FM sono, quindi, la iperalgesia e la allodinia ed entrambi possono verificarsi transitoriamente in soggetti non fibromialgici a seguito di eventi nocivi (es. eritema solare, ferita post-chirugica) che rendono ipersensibile la zona cutanea colpita: nei fibromialgici iperalgesia ed allodinia sono diffuse e persistenti.
Uno degli effetti della disfunzione dei neurotrasmettitori, ed in particolare della serotonina e della noradrenalina, è la iperattività del Sistema Nervoso Neurovegetativo, con conseguente deficit di irrorazione sanguigna a livello muscolare ed insorgenza di dolore ed astenia e tensione. Come accade per altri disturbi neurovegetativi, la sintomatologia può essere influenzata da numerosi fattori esterni. Evidente è l’influenza dei fattori climatici (i dolori peggiorano nelle stagioni “di passaggio”, primavera e autunno, e nei periodi di grande umidità), dei fattori ormonali (peggioramento nel periodo premestruale, peggioramento in caso di disfunzioni della tiroide), dei fattori stressanti (discussioni, litigi, tensioni e pressioni nella vita di relazione).

Diagnosi
Generalmente il paziente con fibromialgia riporta dolori in tutto il corpo; inizialmente anche solo in una sede localizzata, come il rachide cervicale e le spalle, che successivamente si irradiano in altre sedi.
La tensione muscolare, infatti, si riflette a livello dei tendini, che diventano dolenti in particolare nei loro punti di inserzione: questi punti dolenti tendinei, insieme ad alcuni punti muscolari, evocabili durante la visita medica con la semplice palpazione, sono una caratteristica peculiare della fibromialgia e vengono definiti "tender points".
La diagnosi della sindrome fibromialgica si basa ancora oggi sui criteri enunciati dall'American College of Rheumatology (ACR) nel 1990: presenza di dolore muscoloscheletrico diffuso da almeno 3 mesi associato a dolorabilità di almeno 11 dei 18 tender points illustrati nella figura 1.

Figura 1 - I tender points identificati dall’ACR

L'utilizzo di tali criteri ha costituito un importantissimo passo in avanti nella comprensione della fibromialgia consentendo di standardizzare la diagnosi e di confrontare gli studi clinici, in particolare, quelli di tipo epidemiologico.
Tuttavia, i criteri messi a punto dall’ACR sono stati criticati per diversi motivi, primo tra tutti, il fatto che oltre ai 18 tender points descritti ne esistono molti altri; inoltre, i criteri ACR non considerano che la dolorabilità dei vari tender points può variare spontaneamente anche da un giorno all'altro. Lo stabilire un limite netto negli 11 tender points può comportare che un giorno il paziente rientri nei criteri ed il giorno dopo no. Infine, non tengono conto che non sempre i pazienti presentano dolore in tutti i 4 quadranti del corpo e che quando la ricerca dei tender points viene effettuata da personale inesperto (pressione su punti anatomici sbagliati oppure pressione troppo lieve o troppo intensa) sono frequenti gli errori diagnostici.
Per questi motivi è utile che il medico integri i criteri dell’ACR con una attenta valutazione dei sintomi soggettivi più spesso riferiti dai pazienti paziente che sono riportati in tabella 1.

Diagnosi differenziale
L'importanza della diagnosi differenziale deriva dalla considerazione che la fibromialgia è una sindrome e molti dei sintomi sono aspecifici, così come l'importanza della individuazione di una eventuale patologia associata alla fibromialgia. Per tale ragione viene suggerito di sottoporre il paziente nel quale si fa una nuova diagnosi di fibromialgia ad un controllo laboratoristico che preveda gli esami qui elencati:

• VES, PCR, ANA test
• Emocromo con formula
• CPK, transaminasi
• Anticorpi anti-EBV e anti-HCV
• TSH, FT4

Terapia
Il trattamento della fibromialgia è radicalmente cambiato negli ultimi 15 anni, anche se una terapia risolutiva è tuttora sconosciuta.
È fondamentale che il paziente venga assistito in maniera globale anche se neanche una terapia mirata e a 360° potrà evitare episodi di ricaduta.

Terapia farmacologica
Si possono distinguere essenzialmente due classi di farmaci che vengono utilizzate per il trattamento della fibromialgia: i farmaci miorilassanti, che agiscono sulla manifestazione "periferica" della malattia cioè sulla contrattura muscolare, e i farmaci che potenziano l'attività della serotonina, che agiscono invece su uno dei meccanismi "centrali" della malattia. Generalmente queste due classi di farmaci vengono associate.
Farmaci miorilassanti: tra i tanti miorilassanti esistenti, due sono quelli che hanno dimostrato azione più specifica nella fibromialgia, la ciclobenzaprina e la tizanidina.
Farmaci che potenziano l'attività della serotonina: la grande novità è rappresentata dall'introduzione dei farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), utilizzati primariamente come antidepressivi, ma che si è poi visto essere estremamente efficaci su alcune delle manifestazioni della fibromialgia, in particolare sulla astenia e sulla insonnia.
Oggi il "gold standard" della terapia farmacologica è considerato l'uso di uno dei più recenti SSRI.
Altri farmaci che vengono correntemente utilizzati nella terapia della sindrome fibromialgica sono gli antiepilettici, gli analgesici centrali, alcuni farmaci anti-parkinson. Grande interesse sta poi suscitando una nuova classe di farmaci antidepressivi, i farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI), i quali agiscono su di un più ampio spettro di neurotrasmettitori rispetto agli SSRI.

Terapia non farmacologica
Per quanto riguarda invece la terapia non farmacologica si possono annoverare la chirurgia, la terapia di rilassamento muscolare profondo e le terapie alternative.

Chirurgia
Se nel corso dei primi mesi è indicato il trattamento farmacologico e/o dietetico, nei casi più gravi la letteratura riporta la scelta dell’intervento chirurgico.
Infatti, nella diagnostica per digitopressione in presenza di una diagnosi persistente è indicato un intervento operatorio per liberare il corrispondente fascio nervoso e vascolare rilevati tramite la digitopressione come evidenziato in uno studio su 627 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, in cui ben il 67% dei pazienti ha manifestato la scomparsa del dolore e il 22 % un netto miglioramento sintomatologico.

Terapia di rilassamento muscolare profondo
La terapia di rilassamento nella fibromialgia è basata su tecniche di derivazione psicologica che inducono il rilassamento muscolare riducendo l'iperattività neurovegetativa che è alla base della patologia fibromialgica.
Nel corso del trattamento si conduce il paziente a valutare eventuali tensioni intrapsichiche per poi applicare tecniche verbali di programmazione neurolinguistica al fine di rimuovere le cause di tensione.
Se il paziente riesce ad ottenere un buon rilassamento muscolare, il risultato è solitamente duraturo e non sono richiesti ulteriori trattamenti. L'effetto sulla sintomatologia è progressivo e comporta una attenuazione delle principali manifestazioni (in particolare della astenia e del dolore) ed un miglioramento della qualità del sonno.

Terapie alternative
Massoterapia
La ginnastica passiva può concorrere alla buona riuscita della terapia.
Gli idromassaggi e semplici esercizi di ginnastica inducono un benefico effetto decontratturante sulla muscolatura
Presso terapia
Moltissimi pazienti fibromialgici, in particolare donne, soffrono di edemi dolorosi agli arti inferiori. Questo trattamento, che è indicato per esempio nella profilassi delle trombosi, produce un sollievo dall’oppressione dolorosa alle gambe

Agopuntura
Alcuni ricercatori della statunitense Mayo Clinic hanno testato su 50 pazienti affetti dal disturbo l'agopuntura, con un programma di applicazioni abbastanza intenso: sei sedute nell'arco di 2-3 settimane. Lo studio era controllato rispetto a un altro gruppo di pazienti cui invece veniva praticata una simulazione di agopuntura. Oltre al controllo del dolore, lo scopo era valutare l'eventuale azione sugli altri aspetti della malattia. Effettivamente un risultato si è avuto soprattutto su dolore, spossatezza e sintomi ansiosi, in modo particolare a un mese dal trattamento.

TENS, ionoforesi, termoterapia
Le terapie fisiche che vengono spesso consigliate ai pazienti con sindrome fibromialgica ma, ad eccezione della TENS che risulta efficace fino al 70% dei casi, nessuna altra terapia fisica ha dimostrato risultati superiori al placebo.

Fitoterapia
La medicina naturale ed in particolare le erbe medicinali, possono dare giovamento al paziente fibromialgico; alcune tisane sembra che agiscano contro la stanchezza cronica, l'ansia, la cefalea, i disturbi del sonno e siano in grado di ripristinare il flusso sanguigno alle estremità. Tuttavia la loro reale efficacia è oggetto di molteplici controversie in considerazione della quasi inesistenza di un reale razionale scientifico.

Attività fisica
Sebbene venga spesso riportato in numerosi testi e lavori clinici che l'attività fisica e la ginnastica sono fondamentali per la terapia della fibromialgia, in realtà molti pazienti fibromialgici hanno riferito un netto peggioramento dei sintomi (dolore e stanchezza) con l'attività sportiva, tale da doverla per lo più sospendere.
La ragione dell’insuccesso di questo approccio è da ricercare nel fatto che l'aumentata tensione dei muscoli dei pazienti fibromialgici provoca una diminuzione del flusso sanguigno con conseguente deficit di ossigeno e minore capacità di sopportare lo sforzo.
Quindi, la raccomandazione per i pazienti con fibromialgia è quella di svolgere attività fisica senza però raggiungere il limite di affaticabilità del muscolo; meglio ancora se l’attività viene svolta in acqua termale, che aiuta molto a rilassare la muscolatura.

Dieta
Numerosi pazienti fibromialgici riferiscono un miglioramento dei sintomi nel corso di diete a basso contenuto di grassi. In realtà non esiste una dieta specifica per la fibromialgia, ma certamente l’alimentazione ha un ruolo decisivo; dalla letteratura si possono trarre alcuni consigli alimentari utili ai pazienti che sono riportati in tabella 2.

Fibromialgia e gravidanza
Molte pazienti si chiedono se con questa malattia possono affrontare tranquillamente una eventuale gravidanza. Esistano pochi studi pubblicati sulla correlazione tra gravidanza e fibromialgia,
che possano chiarire se, in generale, la gravidanza possa comportare un peggioramento dei sintomi della malattia.
L’esperienza riferita direttamente dalle pazienti, sembra suggerire che raramente la gravidanza di per sé comporta un peggioramento dei sintomi della malattia, anzi alcune pazienti riferiscono uno stato di benessere nel corso di tutta la gravidanza che potrebbe dipendere, almeno parzialmente, da come questo evento viene vissuto a livello emotivo. Un’altra possibile spiegazione è che il miglioramento sia correlato all’aumentata produzione di un ormone, la relaxina, che è in grado di migliorare i sintomi muscolari. Il problema maggiore potrebbe piuttosto derivare dalla necessità di sospendere alcuni dei farmaci che vengono comunemente utilizzati nella terapia della fibromialgia. (tabella 3)

Fibromialgia, depressione e sessualità
Numerosi studi hanno dimostrato una correlazione esistente tra fibromialgia, depressione e disturbi della sessualità nelle donne. L’evidenza deriva dall’osservazione che la sindrome fibromialgica, che coinvolge non solo l’apparato muscolare ma anche il sistema nervoso centrale, implica uno squilibrio psichico-fisico che altera la funzione sessuale femminile, con conseguente peggioramento dei rapporti con il proprio partner e, in generale, della qualità di vita.
A tale riguardo il medico dovrebbe sempre prendere in considerazione questa correlazione tra fibromialgia, depressione e sessualità e tranquillizzare la paziente sulla possibile risoluzione della disfunzione sessuale grazie alla terapia farmacologica adottata per la malattia.

Conclusioni
Le conclusioni che si possono trarre da questa disamina sulla sindrome fibromialgica sono molteplici. Innanzitutto si può affermare che, ancora oggi, nonostante i progressi della scienza medica, la diagnosi rimane, per molti aspetti, empirica e non è ancora supportata dalla messa a punto di specifici markers di laboratorio o radiografici. Inoltre, l’associazione di molteplici sintomi comuni ad altre patologie di competenza reumatologica, psichiatrica o neurologica, comporta una sottostima e una scarsa consapevolezza della reale esistenza della fibromialgia come malattia.
Il paziente fibromialgico necessita quindi di un approccio multidisciplinare e di una maggiore attenzione da parte del medico e delle Istituzioni sia per la compromissione della qualità di vita del paziente sia per i costi sociali che una errata o sottostimata diagnosi comporta.

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