Lesioni osteocondrali del ginocchio trattate
con microfratture in atleti: analisi dei risultati funzionali
a medio termine in pazienti sportivi con e senza
visco-supplementazione
L. Osti 1, R. Papalia*, A. Dal Buono*, N. Maffulli #, V. Denaro*
1 Hesperia Hospital Modena, * Università Campus Biomedico di Roma, #Sports and health Science University, London
Analisi a medio termine con e senza visco-supplementazione
Introduzione
Le lesioni cartilaginee del ginocchio sono elemento di frequente riscontro nell’ambito del trattamento artroscopico delle patologie articolari del ginocchio e rappresentano un importante fattore in grado di limitare il recupero funzionale dell’atleta con patologie meniscali e legamentose soprattutto quando si tratta di lesioni cartilaginee a tutto spessore ed in zona di carico. Per il trattamento delle lesioni cartilaginee a tutto spessore (osteocondrali) del ginocchio si sono rese disponibili varie tecniche suddivisibili in:
1) riparativi che comprendono microfatture,
2) rigenerativi come i trapianti cartilaginei autologhi e gli innesti osteocondrali,
3) patch biologici che comprendono ad esempio le tecniche con scaffold con cellule cartilaginee e con cellule staminali.
Le microfratture, per i risultati ottenuti e la semplicita di trattamento, rappresentano la prima opzione di trattamento con elevata affidabilità di risultato. Hanno tuttavia evidenziato il loro principale limite nel deterioramento progressivo del risultato nel tempo. Il trattamento con acido ialuronico (viscosupplementazione) trova il razionale nell’analisi del microambiente articolare dove la condizione infiammatoria riduce l’attività riparativa (di ripristino) nella produzione delle cellule cartilaginee.
L’acido ialuronico fornisce il nutrimento e la supporto per quest’attività con positivi riscontri clinici sulla riduzione del dolore e miglioramento funzionale.
Dall’osservazione clinica di un miglioramento funzionale in atleti trattati con acido ialuronico, è nata l’idea di testare la reale efficacia dell’acido ialuronico come trattamento continuativo atto a supportate la prestazione funzionale di pazienti con esiti di lesione cartilaginea/ostecondrale trattata. Finalità di questo studio è quindi di valutare la reale efficacia dell’acido ialuronico nel migliorare il risultato funzionale a distanza nel paziente sportivo.
Materali e metodi
Oggetto di questo studio sono due gruppi di 20 pazienti sportivi praticanti (attività sportiva in carico almento 3 volte a settimana) che presentavano alla valutazione artroscopica una lesione cartilaginea a tutto spessore della cartilagine (osteocondrale) localizzata al condilo mediale di dimensione compresa fra 1 e 3 cm ed associata a lesione del menisco interno con estensione < al 50% della superficie.
Sono stati esclusi da questo studio pazienti che presentavano: lesioni legamentose, artrosi o deviazioni assiali rilevanti, lesione meniscali > del 50% della superficie.
Ulteriori fattori di esclusione di ordine generale osservati sono: obesità, fumo, diabete. Sono stati anche esclusi pazienti in cui era stata effettuata una sutura meniscale Tutti i pazienti sono stati sottoposti a trattamento con microperforazioni al condilo mediale in accordo alla tecnica di Stedman avendo cura di rispettare la corretta profondità di perforazione e la distanza fra 2 perforazioni contigue. Tutti i pazienti hanno seguito un identico programma riabilitativo “rallentato” che prevedeva: carico parziale ed utilizzo di stampelle per 6 settimane, flessione limitata a 120° fino a 6 settimane evitando ginnastica propriocettiva in carico, ripresa dello sport in carico non concessa prima di 3 mesi dall’intervento. Nel gruppo sottoposto a trattamento con acido ialuronico i pazienti si sono sottoposti ad infiltrazioni con acido ialuronico a medio/alto PM on farmaco tipo Hyalubrix Ditta Fidia a partire dal primo mese post-operatorio con ciclo di 3 infiltrazioni ripetute a distanza di 6 mesi. Tutti i pazienti sono stati valutati a follow-up minimo di 3 aa in accordo a scale di valutazione clinico e funzionale validate a livello internazionale quali Lysholm score, Modified Cincinnati Score, ICRS scale.
I dati ottenuti sono stati comparati con analisi statistica per valutarne la significatività.
Risultati
Il gruppo trattato con acido ialuronico ha ottenuto migliori risultati con differenza statisticamente significativa (P< 0.05) in confronto con il gruppo di controllo sia nella valutazione del livello di attività (sportiva) che nel livello di sintomatologia dolorosa al ginocchio (knee pain).
Discussione
Le lesioni cartilaginee del ginocchio possono rappresentare una causa importante di riduzione della prestazione sportiva a medio termine nell’atleta con variabilità correlata alla profondità ed alla sede (maggiore impatto negativo per le lesioni profonde e localizzate in zona di carico del ginocchio). Abbiamo condotto uno studio su una metodica già nota di trattamento attenendoci a criteri rigorosi di inclusione ed esclusione, valutando sede e patologie specifiche della cartilagine (lesione osteocondrale al condilo mediale), con un unico chirurgo operatore, con un identico programma riabilitativo standardizzato e “rallentato” utilizzato per entrambi i gruppi di pazienti. Questi elementi rappresentano i punti di forza di strutturazione scientifica di questo studio. Il deterioramento dei risultati nel tempo è stato maggiore nel gruppo di controllo rispetto al gruppo trattato con acido ialuronico, con evidenza statistica sulla base di analisi clinica e funzionale eseguita con scale di valutazione che rappresentano il golden standard nell’analisi clinica dei risultati negli atleti a livello internazionale.
Questo supporta il ruolo e l’utilizzo della viscosupplementazione negli atleti sottoposti a trattamento artroscopico con microfrature per migliorarne il livello di attività e prestazione sportiva a distanza nel tempo, cercando così di controbattere o comunque ridurre il progressivo deterioramento di risultato riscontrato nei pazienti trattati con questa tecnica. Per comprendere la basi biologiche di questo risultato abbiamo avuto riscontri particolarmente “illuminanti” nei due studi di Legovic e Strauss di “scienza di base”. In entrambi gli studi, condotti su animale sottoposto a microperforazioni per lesione cartilaginea al ginocchio, il trattamento addizionale con acido ialuronico ha prodotto un tessuto cartilagineo riparativo valutato all'esame istologico, come di maggiore consistenza e spessore. Questo, con le variabili di estrapolazione dei risultati dall'animale all’uomo, potrebbe spiegare il migliore risultato funzionale ottenuto, a distanza, nei pazienti trattati con acido ialuronico.
I limiti di questo studio sono legati alla lunghezza del follow-up ed alla mancanza di confronto con altre tecniche di trattamento riparativo delle lesioni osteocondrali del ginocchio che aprono intressanti spunti per nuove ricerche in quest’ambito. ■
Figura 1 - Sport activity level
Figura 2 - Knee pain
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