XVII Congresso Internazionale di Riabilitazione Sportiva e Traumatologia

Il trattamento post-chirurgico dopo protesi monocompartimentale di ginocchio

M. Servadei
Centro di Riabilitazione Sportiva Isokinetic, Bologna
m.servadei@isokinetic.com

Come ben documentato in letteratura (1,2), l’outcome migliore dopo impianto di artroprotesi monocompartimentale è legato alle migliori condizioni preoperatorie in termini di dolore, limitazione funzionale, salute mentale ed altre comorbilità.
Le protesi monocompartimentali di ginocchio risolvono infatti un problema articolare ancora parziale e sono rivolte ad una polazione di pazienti con deficit funzionali e dolore preoperatori di minore entità rispetto ai pazienti candidati alla protesi totale. Questi pazienti sono spesso più giovani ed hanno aspettative funzionali maggiori.
Il protocollo riabilitativo si propone due scopi: 1) la prevenzione delle cosidette complicanze funzionali come la contrattura muscolare in flessione, la debolezza del quadricipite, il deficit di flessione del ginocchio, il cattivo appoggio del piede e della tibiotarsica; 2) la ripresa funzionale completa fino al ritorno allo sport.
L’importanza del primo punto sta nel fatto che l’insuccesso del trattamento di impianto di protesi di ginocchio è per metà secondario alle complicanze “funzionali” che possono essere egregiamente prevenute o afforntate con un buon trattamento fisioterapico.
L’importanza del secondo punto sta nell’evidenza che la pratica regolare di esercizio fisico migliora le condizioni di ansia, depressione, obesità, ipertensione arteriosa, coronaropatia, diabete, osteoporosi, rachialgia, nonché la qualità dell’osso periprotesico, e andrebbe quindi stimolata anche nei pazienti sedentari.
I dati in letteratura (1, 2) descrivono poco la ripresa dello sport dopo impianto di protesi e per quanto riguarda le protesi monocompartimentali, viene riferita la ripresa dello sport mediamente entro 6 mesi dal trattamento chirurgico (con range compreso tra 3 mesi ed 1 anno), con una frequenza compresa tra il 67% ed il 90% dei pazienti.
Le attività sportive più praticate dopo questo tipo di intervento sono il nuoto, il ciclismo, il tennis, il golf, il cammino in montagna, lo sci di fondo e lo sci alpino. Non sono presenti invece la corsa, il salto, e tutti gli sport di contatto o ad alto impatto.
E’ interessante osservare che i pazienti che conducono una vita sedentaria prima del trattamento, difficilmente iniziano una nuova attività sportiva dopo l’impianto. La nostra esperienza di protocollo riabilitativo dopo l’impianto di protesi è quindi su di una sottopopolazione affetta da complicanze funzionali, o con aspettative funzionali che vanno oltre il recupero del semplice cammino corretto.
Il paziente generalmente non arriva al Centro di Riabilitazione prima di due settimane dal trattamento chirurgico. Dopo la rimozione dei punti alternerà le sedute di rieducazione in piscina con sedute a secco per un minimo di tre trattamenti alla settimana, con controllo fisiatrico dell’evoluzione ogni due settimane. La terapia si protrae sicuramente fino a 4-8 settimane dal trattamento chirurgico.
La rieducazione, come sempre, deve rispettare la succesione delle fasi di risoluzione del dolore, di recupero dell’ articolarità, della forza, della resistenza, della fessibilità, della propriocezione, dell’equilibrio, della coordinazione, e del gesto atletico se consentito.
Durante la prima fase, di particolare importanza è il precoce raggiungimento dell’estensione completa grazie al lavoro passivo di allungamento della catena posteriore, al lavoro manuale decontratturante per i flessori, all’uso di trattamenti miorilassanti strumentali sui ventri muscolari, lontano dalla sede di impianto. In piscina la deambulazione in acqua alta ed il lavoro di tonificazione dell’apparato estensore contribuiscono insieme alla mobilizzazione della femororotulea a raggiungere questo primo e fondamentale obiettivo. Il paziente deve arrivare al carico completo con estensione completa.
L’andamento della flessione è di solito lineare e dipendente dal dolore e dal gonfiore e di solito già a 3 settimane è di 100° e si giova moltissimo degli esercizi in acqua.
Anche il lavoro di tonificazione dei distretti deficitari nelle prime settimane viene svolto prevalentemente in acqua, mentre il lavoro propriocettivo comincia a secco con carico progressivo e con esercizi rivolti anche alla muscolatura del tronco.
Per il raggiungimento degli altri obiettivi di solito è necessario un lavoro che in media si protrae per 2-3 mesi, durante i quali il paziente sportivo svolge lavoro in acqua ed in palestra tre volte alla settimana, fino al raggiungimento di un adeguato tono e trofismo muscolare, della migliore capacità propriocettiva in carico bipodalico e monopodalico. Successivamente, il lavoro di coordinazione e di velocità di risposta, e le attività più tecniche gesto-specifiche vengono ottenute con il lavoro abbinato in palestra e sul campo sportivo riabilitativo. Per passare a quest’ultima fase il paziente deve aver raggiunto nell’arto operato un trofismo ed una forza muscolare non inferiori al 20% rispetto all’arto non operato, il paziente deve essere in grado di correre per almeno 20 minuti senza dolore o scompensi posturali, deve rispondere simmetricamente al single leg hop test, deve aver dimostrato su pedana stabilometrica una risposta fisiologicamente asimmetrica in relazione all’arto prevalente.
L’assenza di dolore, la ripresa della articolarità, della forza, dell’estensibilità, della coordinazione, della velocità di risposta, e della stabilità sono i criteri che devono essere assolutamente soddisfatti al termine del programma di riabilitazione, al fine di riprendere l’attività sportiva in sicurezza. n

Bibliografia
1. Emerson RH Jr,Higgins LL. Unicompartimental knee arthroplasty with the oxford prosthesis in patients with medial compartment arthritis. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(1): 118-122
2. Naal FD, Fischer M, Preuss A, Goldhahan J, von Knoch F, Preiss S, Munzinger U, Drobny T. Return to sports and recreational activity after unicompartmental knee arthroplasty. Am J Sports Med. 2007; 35(10): 1688-95.

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