XVII Congresso Internazionale di Riabilitazione Sportiva e Traumatologia

Il protocollo riabilitativo dopo riparazione
della spalla instabile
D. Creta

Centro di Riabilitazione Sportiva Isokinetic, Bologna
d.creta@isokinetic.com

L’instabilità gleno-omerale dello sportivo è determinata da numerose cause che vanno dalla lussazione isolata post traumatica con instabilità unidirezionale (TUBS), al microtrauma ripetuto con instabilità acquisita (AOIS), alla lassità congenita (MDL) con instabilità multidirezionale (MDI). Sebbene molti atleti si adattano ad una lassità moderata con lieve instabilità, può essere molto più difficile tornare allo sport dopo una lussazione o ripetute sub-lussazioni gleno-omerali.
La normale funzione dell’articolazione gleno-omerale e scapolo-toracica dipende dalla presenza di forze coordinate compressive, per centrare e stabilizzare la testa dell’omero nella glenoide, e traslazionali, cosicché le lussazioni hanno effetti negativi sulle capacità di stabilizzare l'articolazione gleno-omerale degli elementi attivi (muscoli) e passivi (legamenti, capsula e labbro glenoideo). I muscoli possono contribuire all’instabilità se le forze dirette anteriormente aumentano e quelle compressive diminuiscono. In particolare la contrazione attiva del gran pettorale e del gran dorsale durante l’abduzione può influenzare la cinematica gleno-omerale generando forze che tendono a traslare anteriormente la testa dell’omero.
I protocolli riabilitativi dovrebbero tenere in considerazione questi aspetti e massimizzare il rinforzo dei muscoli stabilizzatori, lavorando principalmente nei gradi medi del ROM, dove gli stabilizzatori passivi sono maggiormente lassi e detesi. Il recupero di un corretto ritmo scapolo toracico è fondamentale per ottenere la massima capacità di attivazione della cuffia dei rotatori ed in particolar modo nei pazienti che praticano sport con gesti sopra il capo, occorre inserire gli esercizi per la spalla in un più ampio programma coinvolgendo le catene cinetiche in toto, sin dalle prime fasi della riabilitazione.
Dopo intervento di stabilizzazione artroscopica di lesione di Bankart, può essere indicato un trattamento accelerato perchè si riesce ad ottenere una diminuzione dell’intensità e della durata del dolore post operatorio, un più rapido e statisticamente significativo recupero del ROM ed una più precoce ripresa delle ADL, senza aumentare il rischio di recidive rispetto al trattamento non accelerato. Nella lussazione anteriore della gleno-omerale, possono essere associate le fratture isolate della grande tuberosità dell’omero. Le fratture con spostamento minimo (< 5 mm) del frammento si trattano con la riabilitazione sotto supervisione clinica, previa immobilizzazione da 1 a 3 settimane, a seguire PROM su tutti i piani evitando, extra ed abduzione attiva, movimenti che vengono concessi a 6 settimane dal trauma. Gli sportivi professionisti con attività sopra il capo vengono invece avviati alla chirurgia se lo spostamento del frammento di frattura del trochite è > 3 mm. Il trattamento post operatorio prevede immediato PROM, AROM dopo 6 settimane con fisioterapia monitorata fino al completo recupero del ROM, della forza, della funzionalità nelle ADL e nel gesto sport specifico.
La MDI è un quadro clinico complesso con eccessiva lassità della capsula anteriore, inferiore e posteriore ed un difetto dell’intervallo dei rotatori. Il disturbo principale è più spesso il dolore e la comparsa dei sintomi (specie nei gradi medi del ROM dell’articolazione gleno-omerale) avviene spesso in assenza di un trauma. Poiché anche la spalla controlaterale, asintomatica, è lassa, è evidente che occorre ricercare altri fattori oltre alla lassità in grado di determinare la comparsa dei sintomi, quali la perdita subdola di forza e/o coordinazione neuromotoria della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola, i deficit delle risposte propriocettive.
Molti pazienti con MDI possono essere trattati con esercizi riabilitativi mirati per almeno sei mesi, con programma di riattivazione dei muscoli inibiti per ottimizzare il recupero funzionale prima di ricorrere ad un eventuale capsulorrafia. L’intervento prevede la ricostruzione dell’amaca capsulare con ritensionamento capsulare inferiore per correggere l’eccessiva lassità capsulare e la correzione del difetto dell’intervallo dei rotatori per ridurre la traslazione omerale anteriore. La riabilitazione precoce dopo trattamento di capsular shift inferiore per MDI, prevede l'uso di un tutore che permetta l'elevazione del braccio fino a 90° per le prime 3 settimane, esercizi di rinforzo isometrico dopo 3 settimane post operazione, esercizi di rinforzo con l'uso di resistenze a 6 settimane post operazione Questo approccio permette di ottenere un buon controllo del dolore e un buon recupero funzionale con ridotto rischio di recidiva od instabilità.
L’uso eccessivo di un segmento corporeo, come può avvenire negli sport di lancio sopra il capo, può determinare l’insorgere di lesioni articolari disabilitanti (AIOS) che possono essere favorite dall’incapacità di coordinare i vari segmenti scheletrici durante il movimento nella fase di lancio. La prevenzione degli infortuni ed il trattamento riabilitativo dovrebbero essere concentrati su: analisi del lancio, rinforzo dei muscoli del tronco, controllo scapolare e recupero del ROM completo. Per ritornare allo sport vengono preventivamente eseguiti sul campo di recupero funzionale esercizi pliometrici sport specifici, con difficoltà ed intensità crescenti tenendo in considerazione e rispettando il dolore muscolare.
L'instabilità posteriore è una situazione clinica non comune tanto che spesso la diagnosi è misconosciuta e ritardata. Compare in seguito ad un certo numero di situazioni cliniche che vanno dalla sub lussazione unidirezionale alla instabilità multidirezionale alla lussazione posteriore non riducibile. Il trattamento conservativo è spesso efficace, ma se non si ottengono risultati occorre ricorrere alla chirurgia. L’instabilità posteriore può essere anche esito di un intervento di stabilizzazione anteriore eccessivamente pensionato, che ha nel tempo determinato l'avulsione posteriore della capsula gleno omerale (Reverse HAGL or RHAGL) determinando una spalla rigida con dolore e deficit funzionale che richiede un trattamento chirurgico associato di release anteriore e riparazione dell'avulsione posteriore della glenoide.
E’ evidente che con un panorama così vasto occorre individuare i corretti principi riabilitativi in modo che il recupero funzionale sia:
1) accomodante, cioè adattato alle reali condizioni cliniche del paziente che variano in base ai carichi riabilitativi somministrati;
2) “functional oriented”, cioè il trauma ed il periodo post operatorio sono gestiti sin dall’inizio con lo scopo di ottenere il miglior recupero possibile nel minor tempo possibile, con collaudo delle gestualità sport specifiche sul campo di recupero funzionale, per permettere un precoce ritorno allo sport in sicurezza;
3) ricondizionante, perché solo il recupero delle migliori condizioni di forma, di forza e di resistenza allo sforzo permettono di ritornare in sicurezza allo sport e di prevenire il reinfortunio. n

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