La riabilitazione dopo intervento di protesi di ginocchio:
l’esperienza italiana

M. Zanobbi
Isokinetic Sport Rehabilitation network, Rimini

La diffusione della chirurgia mininvasiva del ginocchio ed in particolare l’utilizzo dei nuovi modelli di protesi totali e le protesi monocompartimentali rappresentano una nuova sfida per i riabilitatori.
Le prime protesi articolari di ginocchio ad essere impiantate furono le cosiddette protesi a cerniera o a sistema vincolato, caratterizzate dal solo movimento di flesso-estensione attorno ad un unico asse di rotazione. Recentemente vengono utilizzate le protesi a scivolamento che possiedono caratteristiche biomeccaniche molto simili a quelle fisiologiche, prevedendo l’integrità dei legamenti collaterali e consentendo il risparmio del legamento crociato posteriore.
L’impianto di protesi monocompartimentali è particolarmente indicato nei pazienti più giovani e nei casi di prevalente degenerazione di un solo compartimento del ginocchio (più frequentemente mediale) purchè vi sia una sufficiente integrità del sistema capsulo legamentoso. Infine, di grande attualità in chirurgia ortopedica è la protesizzazione della femoro-rotulea, seppure disapprovata da alcuni autori per l’alto rischio di frattura della rotula.
L’impostazione del programma riabilitativo deve, in primis, tenere presenti le indicazioni del chirurgo che conosce le possibilità e i limiti dell’intervento effettuato ed inoltre considerare le esigenze e le aspettative del paziente, per ottenere la sua massima partecipazione nell’ottenimento degli obiettivi definiti insieme al rieducatore all’inizio del percorso riabilitativo.
Anche nella riabilitazione dopo protesi di ginocchio seguiamo la nostra filosofia che prevede 5 fasi di lavoro integrate tra loro:
• Controllo del dolore e del gonfiore post operatorio
• Recupero dell’articolarità (idrokinesiterapia)
• Recupero del tono-trofismo muscolare
• Recupero del controllo neuromotorio e della propriocezione
• Recupero completo delle ADL e dell’eventuale gesto sportivo.
A queste fasi può essere aggiunta una fase pre-operatoria di training del paziente al quale vengono date le istruzioni per ottenere la massima autonomia ed insegnati gli esercizi che dovrà svolgere immediatamente dopo l’intervento chirurgico.
L’obiettivo che ci poniamo è sempre quello di ottenere il Massimo recupero Funzionale Possibile (MRFP) in base alle condizioni cliniche del paziente e al tipo di intervento a cui è stato sottoposto.
Il trattamento riabilitativo dopo un impianto di protesi di ginocchio varia sensibilmente al variare del tipo di protesi impiantata e della tecnica chirurgica utilizzata che di norma inizia con un programma di recupero articolare attraverso una mobilizzazione passiva continua (CPM) al fine di evitare l’instaurarsi di aderenze post-chirurgiche.
I tempi di concessione del carico vengono definiti dal chirurgo ed in genere programmati in base al tipo di intervento eseguito, al modello di protesi impiantata, al sistema di ancoraggio utilizzato, alle condizioni dell’osso ed allo stato generale del paziente.
Nella relazione vengono analizzati gli strumenti in mano al rieducatore approfondendo il ruolo della terapia manuale, delle terapie fisiche, della rieducazione in palestra con particolare attenzione all’esercizio terapeutico e al riallenamento propriocettivo.
Il primo obiettivo che il rieducatore deve porsi è quello di educare il paziente ad utilizzare il suo “nuovo” arto in modo da poter acquisire velocemente una completa autonomia nelle ADL e ottenere la completa estensione del ginocchio per permettere al paziente di recuperare un corretto schema del passo entro il primo mese dall’intervento. Il recupero della forza muscolare può essere cominciato fin dai primi giorni con contrazioni isometriche e continua con l’inserimento di esercizi più complessi utilizzando anche l’elettrostimolazione specie nel periodo immediatamente post-operatorio, allo scopo di migliorare trofismo e forza degli estensori del ginocchio.
Un discorso a parte va fatto per l’idrokinesiterapia che sicuramente rappresenta lo strumento più efficace per gestire le prime fasi della rieducazione consentendo una precocità del carico ed una graduale progressione degli esercizi di recupero dell’articolarità e di rinforzo. Il nostro programma di idrokinesiterapia inizia appena le ferite chirurgiche sono guarite (15esima giornata circa) e viene svolto in acqua a temperatura di 32° e ad una profondità variabile da 100 a 140 cm. Le sedute in piscina vengono alternate alle sedute in palestra ricercando soprattutto il recupero del movimento, la progressione del carico ed il rinforzo muscolare che verrà successivamente completato in palestra con esercizi a secco.
Il giusto mix delle terapie svolte in palestra ed in piscina e la corretta progressione dei carichi di lavoro rappresentano, a nostro parere, gli elementi essenziali per ottenere il massimo recupero funzionale possibile.
Sempre più numerosi sono inoltre coloro che vogliono tornare a praticare sport dopo un intervento di protesi di ginocchio. Noi non scoraggiamo i nostri pazienti purché venga selezionata una attività sportiva compatibile con le caratteristiche dell’impianto, dei mezzi di fissazione e delle condizioni fisiche del paziente. In questo caso la rieducazione non può prescindere da un periodo di ricondizionamento aerobico in palestra e sul campo sportivo dove, insieme al preparatore atletico, il paziente dovrà recuperare le corrette gestualità tipiche dello sport che andrà a praticare.
Se tutte e cinque le fasi del programma riabilitativo sono state completate e non emergono controindicazioni, riteniamo che l’intervento abbia raggiunto il suo completo obiettivo non solo nel migliorare una funzione ma anche e soprattutto nel migliorare la qualità della vita. ■

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