Epidemiologia degli sport natatori e ruolo della prevenzione nella spalla di nuotatore
Gianluca Camillieri, Marco Bonifazi
Federazione Italiana Nuoto

La diffusione degli sport natatori ha conosciuto un notevole sviluppo nell’ultimo ventennio. La nascita di nuovi impianti, l’introduzione nell’educazione sportiva scolastica, il fenomeno dell’agonismo amatoriale ed una maggior attenzione mediatica, rappresentano alcuni dei motori per la diffusione degli sport natatori.
Se analizziamo i dati di paesi evoluti, vediamo che la partecipazione a questi sport si trova nelle zone alte degli studi demografici. Nell’ambito della High School statunitense, per una popolazione scolastica di circa 6,9 milioni di praticanti, circa 237.000 studenti praticano il nuoto con una prevalenza per il sesso femminile (141.468 contro 94.612). L’incremento della pratica degli sport natatori è stato di circa 3900 unità dal 1999 al 2001. Per quanto riguarda la popolazione universitaria statunitense i dati riportati nella tabella 1 mostrano l’incremento della partecipazione agli sport natatori dal 1982 al 2001. L’incremento è dovuto principalmente alla maggiore partecipazione da parte della popolazione femminile con un trend particolarmente positivo per la pallanuoto, che, nell’ambito del gentil sesso, è diventata molto popolare alla fine degli anni ’90.

In un paese come il Canada, il nuoto è praticato da circa un terzo della popolazione sportiva. Se andiamo a guardare la ripartizione per età, notiamo che gli over 35 sono circa il 38%.
In Italia, l’ISTAT ha riportato un incremento della partecipazione alle attività natatorie dal 1995 al 2000 di quasi il 5% di tutta la popolazione praticante attività sportiva con continuità. Anche nel nostro paese, come per gli Stati Uniti, è stata riscontrata una maggiore percentuale a favore del sesso femminile.
Da questo rapporto statistico, risulta che gli sport natatori rappresentano la “terza forza” dello sport italiano. (Tabella 2.)

Secondo le stime della Federazione Italiana Nuoto (FIN), le percentuali riportate sarebbero in aumento. Ciò è dovuto fondamentalmente a due fattori. In primo luogo al fenomeno dell’agonismo “master” che coinvolge non solo ex nuotatori, ma neo nuotatori che trovano un interesse ricreativo nel gareggiare su distanze generalmente brevi o nel misurarsi in uno sport duro come la pallanuoto. In seconda istanza, i successi riportati dalle squadre nazionali alle ultime Olimpiadi, campionati mondiali ed europei, hanno sicuramente avuto un impatto positivo sulle giovani generazioni e sulle “fantasie” dei genitori, facendo aumentare il numero di iscritti alle scuole nuoto ed alle società agonistiche.
L’aumento della partecipazione agli sport natatori in Italia, ha sicuramente comportato un aumento dell’incidenza della patologia sport specifica. Per tale motivo, la FIN, attraverso il Settore Istruzione Tecnica, pone grande attenzione all’insegnamento della prevenzione delle patologie natatorie. L’aumento della pratica sportiva da parte delle categorie più giovani ed over 35, quindi dal punto di vista sport specifico “non evolute”, fa si che la prevenzione assuma un ruolo fondamentale.
La traumatologia degli sport natatori non presenta i caratteri di gravità come in altri sport di contatto ed ad alta velocità praticati sulla terra ferma, tuttavia la frequenza di determinate patologie, soprattutto quelle da sovraccarico funzionale, non risulta così bassa come potrebbe sembrare. In particolare, la spalla rappresenta il distretto anatomico maggiormente interessato da patologie sport specifiche. La spalla del nuotatore rappresenta un entità, per i più, ben determinata ma che comporta spesso non facili soluzioni terapeutiche. La ipermobilità, fondamentale dal punto di vista biomeccanico per una propulsione ottimale nel mezzo acquoso, può spesso sfociare in alterazioni funzionali da sovraccarico, di cui la corretta interpretazione ezipatogenetica rappresenta la base per un efficace iter terapeutico. Il pallanotista, oltre a presentare dei problemi legati alla fase natatoria, può andare incontro ad un problema di “spalla del lanciatore”, dovuto al sovrautilizzo della spalla con cui si tira il pallone.
Per tale motivo abbiamo cercato di investigare l’entità del problema, elaborando un questionario epidemiologico per la spalla che è stato somministrato ad atleti che hanno ottenuto almeno una partecipazione ad una finale dei campionati italiani assoluti di nuoto. Ovviamente nel nostro campione sono stati inclusi tutti gli atleti di elite della nazionale assoluta e juniores.
Il questionario è composto da una breve parte anagrafica in cui viene specificata la specialità e da domande fondamentalmente chiuse e semiaperte. Fondamentalmente, il questionario è diviso in due parti principali: una parte in cui viene richiesto se si sono verificati dei traumi acuti alla spalla ed un’altra in cui si chiede se si sono mai presentati dei problemi alla spalla. Le domande sono state poste in forma molto semplice per renderne la comprensione facile e minimizzare gli errori di I e II tipo. Il questionario è stato somministrato a 195 (103 maschi, 92 femmine) atleti nell’arco di due mesi, nel 2003, durante le manifestazioni agonistiche principali (campionati italiani assoluti, gare internazionali e raduni collegiali).
Una volta esaminati i dati del questionario epidemiologico, abbiamo focalizzato l’attenzione sul gruppo di atleti che non svolgeva programmi di prevenzione (91, 46,6%). A questi atleti, è stata somministrata la scheda di valutazione Quick-DASH ed il suo modulo sport-specifico che analizzano la capacità di compiere alcune azioni con l’arto superiore. Quindi, abbiamo reclutato aleatoriamente due gruppi di atleti: un gruppo in cui è stato somministrato un programma di esercizi di prevenzione per un anno (45 atleti) ed un gruppo in cui si è continuato a non effettuare esercizi di prevenzione (45 atleti, uno preso al follow-up dopo un anno). Dopo un anno gli atleti sono stati rivalutati con la scheda Quick-DASH e la scheda epidemiologica.
I dati dello studio epidemiologico hanno fornito delle indicazioni interessanti che valuteremo in maniera più approfondita in sede di discussione.
Il campione esaminato comprendeva atleti di età compresa tra i 15 ed i 25 anni.
La spalla destra era dominante in 170 (87,18%) atleti (p<0,05). Quelli che hanno riportato di avere avuto almeno una volta un problema alla spalla, nella loro carriera natatoria, erano 134 (68,72%) mentre il problema alla spalla si è presentato nell’ultimo anno in 90 atleti (46,15%).
La spalla dominante era interessata in 149 casi su 170 (87,64%) (p<0,05).
Dei 61 atleti (31,28%) che non hanno mai avuto problemi alla spalla, 40 (65,57%) svolgevano regolarmente esercizi di prevenzione a differenza di quelli con problemi (134) in cui solo 63 (47,01%) seguivano un programma di prevenzione. Tale differenza è risultata statisticamente significativa (p<0,05).
La distribuzione degli stili è riportata nel grafico 1 con una netta prevalenza per la nuotata a stile libero (55,38%).
33 atleti (16,92%) hanno riportato una storia di traumi acuti alla spalla in cui la spalla dominante era interessata in 23 casi. Quattordici di questi atleti (42,4%) hanno riferito di avere ancora problemi (dolore, instabilità e limitazione funzionale). 4 atleti con problemi maggiori, sono stati ad intervento chirurgico. Nei casi trattati chirurgicamente sono stati persi 150, 175, 177 e 210 giorni di allenamento. In un altro caso sono stati persi 40 giorni di allenamento.
Gli atleti che hanno riferito di aver avuto almeno un problema alla spalla non direttamente collegato a traumi acuti, sono strati 134 (68,72%) di cui 91 (67,9%) hanno riferito la comparsa del problema entro un anno dalla compilazione del questionario. La distribuzione degli stili di nuotata per questo gruppo è riportata nel grafico 2. La distribuzione rispecchia quella generale senza distinzione tra trauma acuto, problema alla spalla e assenza di problemi.
Il dolore è risultato il sintomo più frequente (179 atleti , 91,8%), l’instabilità in 34 casi (17,43%) di cui 11 con dolore associato e 4 con limitazione funzionale. Ben 47 atleti (24,1%) non hanno perso alcuna seduta di allenamento. Di questi solo 8 atleti hanno effettuato un allenamento differenziato per 10 giorni.
Per il gruppo con problemi alla spalla, la media dei giorni di astensione totale dall’allenamento è stata di 12,4 giorni (DS ±19,7). La media dei giorni di allenamento differenziato è risultata di 23,8 giorni (DS ±29,8). Gli atleti sono stati sottoposti a trattamento conservativo in 121 casi (90,29%), due casi sono stati sottoposti a trattamento chirurgico e undici non hanno eseguito alcuna terapia. centodieci atleti (82,08%) hanno riferito l’insorgenza della sintomatologia in allenamento durante la fase di nuoto, 4 atleti con instabilità hanno riferito un episodio di sublussazione in virata mentre 20 atleti fanno risalire l’inizio della sintomatologia durante l’allenamento in palestra. Cinquanta atleti (37,31%) su 134 hanno riferito la persistenza della sintomatologia al momento della somministrazione della scheda.
La scheda quick-DASH, validata dalla G.L.O.B.E. in Italia, è composta da 11 domande a cui il paziente deve rispondere sbarrando una casella su cinque con valori che vanno da 1 a 5. La scala esprime l’ordine di gravità (ad esempio per il dolore la scala va da nessuno che corrisponde a 1, a estremo che corrisponde a 5). In questo caso è stata utlizzato anche il modulo specifico per l’attività sportiva che si compone di 4 domande ulteriori. Esiste poi una formula per calcolare il valore finale della scheda: il dato finale sarà un numero da 0 a 100; più alto è il valore, peggiore sarà funzionalità e la sintomatologia.
La media della valutazione, nei 195 atleti, della quick-DASH e del modulo sport-specifico sono stati 32±16,23 e 29±15,03 rispettivamente. Abbiamo estrapolato quindi i valore da diversi sottogruppi di atleti (Tabella 3)

Si notano delle differenze statisticamente significative tra i primi e gli ultimi due gruppi riportati in tabella 3.
Al follow-up di un anno abbiamo rivalutato i due sottogruppi (programma di prevenzione e non) derivati dai 91 che a tempo zero non svolgevano alcun programma di prevenzione. I dati sono riportati nella tabella 4.

Anche in questo caso si nota la netta differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.
I dati a nostra disposizione, emergenti da questo studio, sono numerosi e ci forniscono un quadro più preciso del fenomeno nuoto con particolare riguardo al coinvolgimento di una struttura cosi complessa ma così importante per l’attività natatoria che si chiama spalla.
In maniera semplificata la patologia della spalla del nuotatore può essere riassunta come:

• Sindrome dello sbocco toracico superiore
• Tendinopatia a carico della cuffia
dei rotatori
• Instabilità gleno-omerale
• Patologia della cuffia dei rotatori
secondaria a microinstabilità

Sicuramente il labile equilibrio tra instabilità ed iperlassità gioca un ruolo fondamentale anche nel coinvolgimento secondario dei tendini della spalla. Il nuoto sfrutta al massimo l’elevato arco di movimento e quindi, in particolari condizioni cinetiche, possono crearsi i presupposti per lo sviluppo di una patologia da sovraccarico a spese delle strutture capsula legamentosa e tendinee della spalla. La nuotata a stile libero è quella che viene maggiormente praticata anche perché, in certi periodi di allenamento ed all’interno dell’allenamento stesso, buona parte del chilometraggio viene svolto nuotando questo stile, anche da specialisti degli altri stili (dorso, rana, delfino/farfalla).
Nella nuotata a stile libero possono essere individuati 3 momenti in cui la spalla viene a trovarsi in posizioni “pericolose” (Figura 1): fase di attacco della bracciata in cui si esercita una leva verso il basso della testa omerale dovuta all’improvvisa resistenza dell’acqua, in posizione di elevazione; fase di spinta in cui si verifica una adduzione omerale con gomito leggermente flesso; fase di recupero che avviene fuori del mezzo acquoso, i cui la spalla può trovarsi in massima abduzione ed estensione. Yanai et al. hanno studiato in modo più approfondito le posizioni di “conflitto” durante la nuotata ed inoltre esistono anche altri fattori che possono influenzare l’insorgenza di problemi alla spalla nei nuotatori:

• Insufficiente rollio del torace (40°-60°) nello SL ed in particolare nel dorso dove l’assenza di rollio può provocare un ipertensionamento dei tendini
• Squilibrio tra grande pettorale (ipertrofico) e romboidi (ipotrofia), medio e alto trapezio (ipotrofia), elevatore della scapola (ipotrofia), fasci superiori del grande dorsale (ipotrofia).
• Ipotrofia della cuffia dei rotatori.
• Eccessiva rotazione interna durante la “presa”: il dito medio dovrebbe entrare per primo, non il pollice o l’indice.
• Adduzione eccessiva durante la fase di spinta (la mano non dovrebbe superare la linea mediana) SL.
• Abbassamento dei gomiti se gli intrarotatori, pettorali e dorsali non son forti abbastanza.
• Superallenamento senza sufficiente recupero.
• Controleva nell’arto opposto al lato della respirazione. Specialmente nella respirazione monolarterale.

Ovviamente certe situazioni possono verificarsi anche in stili diversi dallo stile libero come ad esempio nel dorso, il rilievo più frequente è riconducibile ad una sindrome da conflitto glenoideo postero-superiore.
Altrettanto importanti, in una notevole percentuale di nuotatori, risultano le condizioni di spalla dolorosa instabile, termine con il quale vengono compresi quadri clinici e anatomopatologici anche molto diversi fra loro, che però presentano come denominatore unico un deficit di diverso grado dei meccanismi passivi e attivi che regolano la stabilità articolare.
Attualmente, la tecnica di nuotata gioca un ruolo fondamentale nella prevenzione e, fortunatamente, molti allenatori consci di queste problematiche, applicano le giuste correzioni tecniche per consentire una nuotata efficace ma allo stesso tempo conservativa riguardo al sovraccarico della spalla.
Dal nostro studio emerge il fatto che la patologia a carico della spalla nei nuotatori e molto frequente. Quasi il 70% degli atleti ha lamentato almeno una volta un problema alla spalla. A fronte di un dato così importante, abbiamo riscontrato che solo poco più della metà degli atleti svolge regolarmente degli esercizi di prevenzione. Questo dato diventa ancor più inquietante quando vediamo il ruolo che gioca la prevenzione in questo tipo di sport. Già a livello di studio epidemiologico è risultata una minor incidenza di problemi alla spalla negli atleti che svolgevano regolarmente un programma di prevenzione. Ma al termine del follow-up di un anno, si è verificata l’efficacia della prevenzione nel migliorare la funzionalità e abbassare l’incidenza di patologie a carico della spalla. Siamo sicuri che un programma preventivo, commisurato per l’atleta professionista, possa avere un impatto estremamente favorevole in termini di continuità dell’allenamento e, di conseguenza, sulle prestazioni. Ridurre i giorni di perdita dell’allenamento e/o di allenamento differenziato vuol dire proprio questo: maggior continuità e qualità dell’allenamento e della prestazione.
Per conseguire quest’obiettivo, ci siamo basati su protocolli mirati a bilanciare la forza tra intra ed extra rotatori, a equilibrare la cinetica scapolare, secondo i principi di Kibler, ed ad allenare propriocettivamente la spalla. Già da tempo il S.I.T. della F.I.N. distribuisce materiale (video e testo) sulla prevenzione agli allenatori, in più abbiamo fornito al gruppo che ha effettuato la prevenzione, un supporto tecnico scientifico costante. Gli atleti hanno svolto quotidianamente un protocollo di prevenzione di 30’, distribuito in base al numero e tipo di allenamenti.
Per concludere vorremmo puntualizzare che il questionario non prevede l’identificazione di una patologia specifica perché sarebbe basata solo sulla diagnosi riferita all’atleta e non sulla base di accertamenti clinici approfonditi ed uniformi. La maggior parte degli atleti ha fatto risalire l’inizio della sintomatologia durante l’allenamento e ciò implica una maggiore attenzione da parte del tecnico sia nella somministrazione dei carichi di lavoro, sia nel provvedere al miglioramento o adattamento del gesto tecnico.
La percentuale di atleti che svolgono un programma continuo di prevenzione è troppo bassa per un gruppo di atleti di elite.
È nostro impegno fondamentale rammentare agli atleti, agli allenatori, ai preparatori atletici ed ai dirigenti, l’importanza e l’efficacia della prevenzione nel nuoto. Per questo invitiamo i lettori di questo articolo ad approfondire l’argomento ed a farsi portavoce del messaggio che ormai la prevenzione deve far parte obbligatoriamente dell’attività sportiva agonistica.

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