LA TERAPIA INTRA-ARTICOLARE ECOGUIDATA

Sandro Tormenta
Dirigente Medico Radiologo, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Ospedale San Pietro FbF, Roma
Collaboratore dell’Istituto Nazionale di Medicina dello Sport, Roma

L’iniezione intra-articolare di farmaci (soprattutto steroidei) è stata ampiamente utilizzata come terapia nelle patologie reumatiche e post-traumatiche in varie articolazioni, soprattutto nel ginocchio. Negli ultimi anni si è ampliato l’utilizzo nella patologia articolare dei derivati dell’acido ialuronico. L’acido ialuronico è normalmente presente nella articolazione, soprattutto nel liquido sinoviale. È un glicosaminoglicano ad alto peso molecolare, altamente idrofilo, con proprietà visco-elastiche, ovvero è viscoso (lubrifica) in caso di forze compressive statiche ed è elastico (ammortizza) in caso di forze compressive e tangenziali dinamiche. Studi sperimentali hanno dimostrato che nell’articolazione artrosica l’acido ialuronico ha un peso molecolare più basso ed è presente in concentrazione ridotta. Per questo si è sviluppata negli ultimi 10 anni la terapia intra-articolare a base di derivati dell’acido ialuronico, la cosiddetta viscosupplementazione.
Con questa terapia si introduce nell’articolazione un derivato dell’acido ialuronico ad alto peso molecolare con le stesse caratteristiche presenti in quello di un giovane sano, nell’intento di ripristinare temporaneamente la sua funzionalità e ritardare l’evoluzione della patologia artrosica. Numerosi studi clinici controllati hanno dimostrato che la somministrazione per via iniettiva di acido ialuronico nel ginocchio artrosico risulta superiore, in termini di efficacia, alle terapie a base di FANS, con ottima tollerabilità e completa assenza di effetti collaterali sistemici spesso presenti con l’assunzione degli stessi FANS, dei cortisonici o con la chirurgia. Studi sono in corso riguardo l’utilizzo dell’acido ialuronico anche all’interno della articolazione della spalla (p.es. nelle capsuliti adesive) e della caviglia. L’iniezione intra-articolare di acido ialuronico nell’anca è raramente usata nella comune pratica clinica, per il fatto che l’anca è un’articolazione profonda e concreto è il rischio di non iniettare il farmaco all’interno della cavità articolare o di danneggiare le strutture neurovascolari limitrofe. L’utilizzo sino ad ora di una guida di immagine radiologica (Rx, TAC) per il corretto posizionamento intra-articolare, ne ha limitato fortemente la sua diffusione. Questo a scapito dei numerosi soggetti affetti da tale patologia; si è calcolato infatti che l’artrosi dell’anca (la più frequente dopo quella del ginocchio), colpisce almeno 700.000 persone in tutta Italia.
Con il Dr. Alberto Migliore, reumatologo del nostro Ospedale, abbiamo standardizzato una tecnica di iniezione intra-articolare dell’anca sotto guida ecografica, la cui descrizione tecnica è stata pubblicata dalle più autorevoli riviste specialistiche in materia (vedi bibliografia consigliata). I pazienti sono valutati prima clinicamente e radiograficamente (fig. 1). Sono poi esaminati ecograficamente in posizione supina. L’ecografia riesce facilmente a localizzare l’articolazione dell’anca ed a riconoscere i profili capsulari articolari (fig. 2). Sulla sonda ecografica viene applicata una guida sterile per biopsia (fig. 3). L’ecografia visualizza l’anca in senso longitudinale e riesce a ben evidenziare, grazie all’uso del color-doppler, anche i vasi femorali.

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L’iniezione intra-articolare si effettua inserendo nella guida bioptica un ago spinale sottile (9-11cm) per via antero-superiore (fig. 4). Sul monitor dell’ecografo è seguito in tempo reale tutto il tragitto dell’ago ed il suo posizionamento all’interno della articolazione sopra la testa del femore (fig. 5); in questo punto l’acido ialuronico o le altre sostanze medicamentose sono iniettate ed appaiono visibili sullo schermo (fig. 6). La durata della metodica iniettiva è di circa 10 minuti; non occorre anestesia locale o generale. Abbiamo eseguito in 4 anni oltre 2000 iniezioni intra-articolari ecoguidate, in circa 900 pazienti; tale casistica è la più ampia a livello internazionale. In nessun paziente sono stati osservati effetti collaterali sistemici o significative reazioni locali. In particolare, non si è rilevata alcuna complicazione infettiva. La guida ecografica risulta sicuramente più economica, vantaggiosa e veloce rispetto alla guida Rx o TC. Infatti, al contrario di queste ultime, la guida ecografica permette di ripetere più volte le iniezioni intra-articolari senza alcun problema di sovraccarico di radiazioni per l’operatore e\o per il paziente. Va segnalato inoltre che in una percentuale di casi non trascurabili (ca. il 10 % dei casi ) con l’ecografia si è potuto evidenziare la presenza di versamento articolare (Fig. 7),

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di borsiti dell’ileopsoas. di ipertrofia sinoviale, di corpi liberi intraarticolari. Tali reperti hanno cambiato l’approccio terapeutico con, nella stessa seduta, svuotamento del versamento e/o delle borsiti ed eventuale utilizzo di preparati di tipo cortisonico in sede intra-articolare.
Con la nostra metodica terapeutica i pazienti hanno presentato un miglioramento della funzionalità motoria (per es. riuscivano nuovamente ad allacciarsi le scarpe), e una sensibile riduzione del dolore. Inoltre si è registrato un decremento del consumo di farmaci analgesici e/o anti-infiammatori; tutti i risultati hanno raggiunto una significatività statistica. La riduzione della disabilità e del dolore sono stati documentati dalla riduzione dell’indice di Lequesne, del WOMAC e della VAS del dolore e contribuiscono alla ripresa delle normali attività sociali e lavorative con un interessante valore di farmaco-economia.
I vantaggi clinici risultano in generale duraturi per almeno 6 mesi dopo l’effettuazione di una o due iniezioni intra-articolari. In alcuni casi di artrosi più iniziale una sola iniezione può avere effetto benefico sino a 9-12 mesi. In casi avanzati, per esempio in pazienti in lista di attesa per la protesi d’anca, l’associazione di prodotti di acido ialuronico a basso peso molecolare con anestetici locali ha permesso un parziale e transitorio sollievo dai sintomi. Comunque la terapia è ciclica e va ripetuta secondo il grado di malattia di ogni singolo paziente; i migliori risultati sono stati riportati negli stadi più precoci della malattia.
Certamente la viscosupplementazione dell’anca risulta ancora più utile nei pazienti con malattia localizzata, in quelli in cui i FANS sono controindicati e nei pazienti anziani politrattati. Di particolare rilevanza è il nostro utilizzo di questo trattamento, con importante successo sintomatico, in oltre 40 pazienti di età inferiore ai 40 anni con artrosi precoce, i quali, per la giovane età, non potevano essere sottoposti a protesizzazione. Questi soggetti, soprattutto maschi, avevano esiti di displasia dell’anca o provenivano da anni di intensa attività sportiva.
In conclusione la tecnica di iniezione dell’anca con guida ecografica potrebbe permettere di estendere alla coxartrosi gli importanti risultati ottenuti nella gonartrosi, anche se ulteriori studi di conferma sono necessari.
Per estendere a tutto il territorio nazionale l’utilizzo di questa tecnica iniettiva e la relativa terapia abbiamo costituito l’ “Associazione Nazionale per la Terapia Intra-articolare dell’Anca con Guida Ecografica (ANTIAGE)” - ONLUS. L’associazione è costituita da medici di diverse specialità (reumatologi, radiologi, fisiatri, medici sportivi, ortopedici, terapisti del dolore) interessati a trattare le patologie dell’anca per via intra-articolare con la suddetta tecnica. Inoltre è stato costituito un registro nazionale con le caratteristiche cliniche dei pazienti, la terapia eseguita, gli effetti collaterali e la valutazione dell’efficacia. Tali dati permetteranno il progresso delle conoscenze scientifiche inerenti le diverse espressioni cliniche ed il trattamento delle malattie dell’anca e potranno favorire la redazione linee guida di terapia intra-articolare (IA) ecoguidate nell’anca. Tutti i dati del registro sono studiati e pubblicati dal Centro coordinatore, costituito presso l’Ospedale, San Pietro Fatebenefratelli di Roma. L’Italia risulta così il primo paese al mondo ad avere una rete coordinata per la terapia intra-articolare dell’anca ed il relativo registro nazionale.
Ulteriori informazioni sono reperibili sul sito www.antiagefbf.it (Fig.8).

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