UNA NUOVA OPPORTUNITÀ TERAPEUTICA PER IL TRATTAMENTO DELLE TENDINOPATIE DI GINOCCHIO DI SPORTIVI

Umberto Zoppi
Divisione di Ortopedia e Traumatologia
Ospedale Civile di Teramo

Riassunto
I tendini sono strutture facilmente vulnerabili agli insulti traumatici o microtraumatici in particolare quando l’organismo è carente dei microelementi nutrizionali essenziali per il buon funzionamento e la conservazione del tendine stesso, come nel caso di sovraccarico funzionale negli sportivi che comporta, insieme ad una forte sollecitazione delle articolazioni e dei tendini, anche il rapido esaurirsi dei micronutrienti necessari al benessere del tendine stesso, con conseguente aumento della probabilità di evocare una tendinopatia.
Tale evenienza è particolarmente avvertita da quegli sportivi che praticano sport come il calcio, il basket, lo sci e la pallavolo, tutti sport in cui le tendinopatie al ginocchio sono molto frequenti.
Le tendinopatie meno gravi vengono abitualmente trattate con terapia farmacologica locale e in generale con l’obiettivo di recuperare al più presto l’atleta allo sport, mentre quelle più gravi, sottoposte ad accertamenti diagnostici sofisticati (ecografia e RM o ArtroRM), debbono essere comunque monitorizzate e deve essere applicata una terapia farmacologica che permetta allo sportivo di iniziare il più rapidamente possibile esercizi di controllo muscolare.
Da una nostra analisi della letteratura internazionale è emerso che l’apporto di determinati microelementi sia fondamentale per prevenire, mitigare, trattare i danni tendinei provocati dall’attività muscolare; per confermare tale ipotesi, abbiamo voluto verificare l’efficacia di un trattamento con Eutend, (complemento alimentare a base di Alfa-Ketoglutarato di Ornitina (OKG), Metil-Solfonil-Metano (MSM), L-Lisina, Vitamina C, Biotina, Glucosamina-Solfato e Condroitin-Solfato), in confronto a meloxicam, entrambi somministrati secondo uno schema terapeutico e con dosaggi calcolati in base alla gravità della tendinopatia, in 60 soggetti praticanti sport con tendinopatia all’articolazione del ginocchio (35 erano uomini, 25 donne, età media 30 anni (min. 20, max. 40).
All’arruolamento il 65% dei pazienti erano impossibilitati a praticare l’attività minima (corsa lineare piana, accosciamento, ecc.) mentre nella restante percentuale era difficoltosa la deambulazione corretta ed il carico articolare.
Al termine dello studio in tutti i pazienti trattati abbiamo ottenuto un accelerato recupero della funzione rispetto ai tempi precedenti.

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Introduzione
Sono state formulate numerose classificazioni delle tendinopatie di ginocchio, soprattutto considerando le caratteristiche anatomo-patologiche; la classificazione più in uso riporta tre gradi di classificazione in rapporto alla gravità della stessa. (tab. 1)
Si deve quindi considerare l’anatomia del ginocchio che si caratterizza per la presenza dei tendini del bicipite femorale, del semimebranoso, del grande aduttore, del popliteo e del quadricipite femorale. Vengono considerate di 1° grado le tendinopatie di minima entità (senza danno anatomo-patologico) con mantenimento delle caratteristiche strutturali dello stesso, di 2° grado le tendinopatie di media entità e di 3° grado quelle con lesione completa di uno o più tendini.
Per il nostro studio abbiamo arruolato pazienti che presentavano solo tendinopatie di 1° e 2° grado, in quanto, sebbene di recente si assista alla tendenza clinica di arrivare alla guarigione senza intervento chirurgico, a tutt’oggi quelle di 3° grado vengono ancora trattate per la via elettiva chirurgica.
Le tendinopatie di 1° grado, pur essendo lesioni tendinee di minima entità, necessitano comunque di attenzione da parte del medico in quanto una eventuale loro sottostima potrebbe aggravarne la diagnosi, allungando i tempi di guarigione completa.
Nelle tendinopatie di 2° grado si è passati dalla immobilizzazione con gesso o tutore per 30 giorni all’uso di tutori a rigidità variabile e adattabile alla situazione clinica di ogni paziente al trattamento senza tutore ma con buon controllo neuromuscolare.
Come abbiamo detto, abbiamo ristretto il campo delle tendinopatie oggetto del nostro studio a quelle meno gravi, anche se più frequenti soprattutto nell’ambito dell’attività sportiva non agonistica; abbiamo pertanto selezionato 60 pazienti con tendinopatia di grado 1 e 2.
Il nostro obiettivo è stato di valutare la risposta ad una terapia innovativa, basata su crioterapia controllata e terapia medica generale con un complemento alimentare a base di Alfa-Ketoglutarato di Ornitina (OKG), Metil-Solfonil-Metano (MSM), L-Lisina, Vitamina C, Biotina, Glucosamina-Solfato e Condroitin-Solfato (Eutend), la cui ampia letteratura scientifica ha evidenziato come essi, per via della loro spiccata attività sinergica, siano particolarmente efficaci nel mantenere la funzionalità dei tendini, in particolare in soggetti con carenze nutrizionali o sotto sforzo fisico. Il razionale di questa scelta scaturisce da studi riportati nella letteratura internazionale che confermano l’importanza di questi microelementi nel prevenire, mitigare, trattare i danni tendinei provocati dall’attività muscolare; infatti, i tendini sono strutture facilmente vulnerabili agli insulti traumatici o microtraumatici in particolare quando l’organismo è carente di questi microelementi nutrizionali essenziali per il buon funzionamento e la conservazione del tendine stesso, come nel caso di sovraccarico funzionale negli sportivi.

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Materiali e metodi
Lo studio ha previsto il reclutamento di 60 pazienti con tendinopatia al ginocchio di grado 1° e 2° trattati per un periodo di 2 mesi con Eutend e meloxicam per os; tutti i pazienti erano soggetti giovani praticanti sport con tendinopatia recente di ginocchio. I pazienti erano così divisi (tab. 2): 35 erano uomini, 25 donne, l’età media era di 30 anni (min. 20, max 40) dei quali 20 praticanti calcio, 16 pallavolo, 6 rugby, 10 sci, 2 pallacanestro e 6 ginnastica.
Il tipo di trattamento è stato conseguente ai sintomi, che hanno portato i pazienti a chiedere una terapia che potesse portarli ad una rapida attenuazione della sintomatologia dolorosa. Nelle tendinopatie di 1° grado (40 pazienti) il trattamento ortopedico è consistito in un semplice bendaggio protettivo; per quanto riguarda la motilità abbiamo previsto un riposo controllato con movimento attivo concesso solo per movimenti di flesso-estensione del ginocchio con controllo delle rotazioni, una corsa lineare piana leggera solo se in assenza di dolore e abbiamo associato infine, un programma di ginnastica medica ed elettroterapia.
Nelle tendinopatie di 2° grado (20 pazienti) abbiamo impiegato un trattamento ortopedico con tutore in neoprene con stecche morbide più tollerato dai pazienti; inoltre, abbiamo previsto esercizi di ginnastica in scarico con movimenti di flesso-estensione e una deambulazione corretta con controllo del passo e della postura. Abbiamo vietato ai pazienti le rotazioni e gli esercizi di carico articolare in valgo per 15 giorni al fine di evitare possibili allentamenti delle strutture capsulo-legamentose con conseguente lassità residua a distanza.
Lo schema farmaco-terapeutico utilizzato nei 60 pazienti prevedeva la suddivisione riportata in tab. 3.
Per avere un criterio valutativo corretto per questo trattamento sostanzialmente coadiuvante, abbiamo pensato a criteri soggettivi ed oggettivi clinici e a valutazioni strumentali. I dati clinici soggettivi (tab. 4) sono stati: la quantificazione del dolore secondo una scala di valutazione del sollievo dal dolore a 4 punti (0=nullo; 1=scarso; 2=moderato; 3=totale) e del recupero della funzionalità articolare valutato mediante scala a 3 punti (0=nullo; 1=parziale; 2=totale).
I parametri clinici oggettivi utilizzati (tab. 5) sono stati la dolorabilità, la tumefazione articolare, la presenza di versamento articolare, i difetti di articolarità, la persistenza di echimosi più o meno importanti e la presenza di positività dello stress in valgo.
La valutazione strumentale di controllo della ripresa articolare (tab. 6) si è basata sulla radiografia in stress a 7 e 30 giorni dall’inizio del trattamento, sul test di forza in estensione con controllo grafico a 30 giorni e sulla misurazione circonferenziale del trofismo muscolare a 7 e 30 giorni.

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Risultati
Al momento dell’arruolamento nello studio, la nostra valutazione delle ginocchia dei pazienti ha manifestato le seguenti caratteristiche:
• dolore costante, presente a riposo e che aumentava con i movimenti anche semplici di flesso-estensione;
• deficit di estensione, per contrattura secondaria dei flessori mediali, per postura antalgica e per la presenza di liquido endoarticolare;
• tumefazione e soffusione emorragica in sede mediale, più o meno importante, da stravaso ematico e da conseguente ematoma; solo nel 20% dei casi si trattava di echimosi;
• deambulazione difficoltosa con zoppia da deficit di estensione e da postura neuro-motoria di difesa;
• presenza di processo infiammatorio endoarticolare di intensità variabile a seconda della gravità della tendinopatia.
Il 20% dei pazienti manifestava dolorabilità alla palpazione delle ginocchia sul decorso del tendine del semimembranoso, il 40% sul decorso del tendine del bicipite femorale e il restante 40% sul decorso del tendine del grande adduttore.
Al dolore pressorio sul legamento, nel 30% dei casi si associava la presenza di dolorabilità a tutto il guscio capsulare postero-mediale, da interessamento del POL e della guaina dei flessori mediali.
L’arco motorio delle ginocchia presentava una limitazione costante degli ultimi gradi dell’estensione variabile tra i 5 e i 15°.
Il test di stabilità del ginocchio mostrava una lieve positività del test di stress in valgo con minimo (+---) ad un massimo (++--). Il test in stress radiografico, era negativo in 53 casi, minimamente positivo in 7 casi.
Nei pazienti in trattamento con Eutend si è riscontrata una evidente riduzione della sintomatologia soggettiva e oggettiva già a partire dalla seconda settimana di trattamento sebbene la pressione sul comparto mediale causasse ancora un lieve disturbo e lo stress in valgo fosse leggermente fastidioso. Nelle tendinopatie di 2° grado il recupero completo dell’articolarità avveniva a 10 gg., mentre la digitopressione sul comparto anteriore diventava negativa a 20 gg. e lo stress in valgo diventava negativo a 25 gg.
Sotto controllo fisioterapico la postura e la deambulazione diventavano corrette mediamente in 10-15 gg; la corsa lineare, piana sottomassimale, è stata testata dopo 10 giorni nelle tendinopatie di 1° grado e dopo 20 giorni in quelle di 2° grado.
I test radiografici a 7 e 30 gg. non hanno dato risposte interessanti sia nelle proiezioni standard che dinamiche e i dati muscolari grafici hanno mostrato una modesta variazione in crescita a 8-10 gg. non significativa; la misurazione del trofismo muscolare è sempre stata nel range di normalità.

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Discussione e conclusioni
Il trattamento ortopedico elettivo per le tendinopatie del ginocchio è sempre stato quello chirurgico; al giorno d’oggi, grazie alla continua evoluzione della ricerca in campo farmacologico e ortopedico, si assiste all’impiego di trattamenti non invasivi, in particolare per le tendinopatie di 1° e 2°, quali l’utilizzo di farmaci e di esercizi fisici e riabilitativi per l’atteggiamento posturale e per il recupero completo della funzione muscolare.
Il trattamento innovativo con Eutend, attuato in questo lavoro, ha dato ottimi risultati nel 100% dei casi. Dopo soli 25 gg. nelle lesioni di 1° grado, dopo 45 gg. in quelle di 2° (Fig. 1), tutti gli atleti sono tornati alla loro attività sportiva.
Tutti i test soggettivi ed oggettivi hanno confermato la guarigione completa. Il meccanismo di guarigione è stato migliorato dall’efficacia del trattamento medico e dal mantenimento corretto della funzione articolare. La clinica ci ha mostrato un rapido riassorbimento dell’echimosi perilesionale ed una diminuzione della soffusione e della tumefazione peri ed endo-articolare.
La nostra esperienza ha riscontrato una riduzione del sintomo dolore nei casi trattati con Eutend (Fig. 2) ed un significativo recupero della funzionalità articolare (Fig.) rispetto alle terapie tradizionali con anticipo di circa 8-10 gg.

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Bibliografia essenziale
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