TOP SEMINARS IN ARTROSCOPIA: LA PATOLOGIA DEGENERATIVA ARTICOLARE
IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
NELLA PATOLOGIA ARTICOLARE DEL GINOCCHIOA CURA DELLA REDAZIONE

Nell’ambito del Convegno “La patologia degenerativa articolare” svoltosi a Reggello (FI) dal 24 al 25 giugno u.s., si è tenuta una lezione magistrale sul trattamento farmacologico nella patologia articolare del ginocchio. L’argomento è stato introdotto riportando alcuni brevi cenni di anatomia funzionale dell’articolazione del ginocchio, articolazione assai complessa, sia sotto il profilo della classificazione che dal punto di vista funzionale in quanto il ginocchio partecipa al mantenimento della stazione eretta e alla deambulazione.
Dal punto di vista epidemiologico si può affermare che la patologia degenerativa articolare è un'affezione di comune riscontro nel paziente anziano con interessamento prevalente del sesso femminile in età avanzata.
Si manifesta prevalentemente nei soggetti tra i 50 ed i 75 anni dei quali i 2/3 sono rappresentati da donne che nell’80% dei casi presentano un sovraccarico ponderale.
La diagnosi deve essere effettuata tenendo in considerazione numerosi aspetti del paziente tra i quali l’età, il tipo di vita e di lavoro, le caratteristiche fisiche, l’ambiente familiare, le aspettative di vita, le patologie precedenti generali e locali, le patologie attuali generali e locali. Non vanno sottovalutati anche altri aspetti quali i disturbi prevalenti (dolore, rigidità, impotenza funzionale, cedimenti, blocchi articolari), la tipologia dei disturbi (dolore notturno, solo al carico, anche a riposo, nel salire le scale) e la sede del disturbo (generalizzata, localizzata ).
Il quadro clinico di una patologia articolare degenerativa è rappresentato, principalmente, dalla sintomatologia dolorosa, dalla limitazione funzionale e dei movimenti, dai rumori articolari, dalle deformazioni e dai difetti di scorrimento.
L’approccio terapeutico al controllo del danno articolare richiede una strategia complessa in grado di associare modalità di trattamento farmacologiche e non farmacologiche, così da controllare efficacemente il dolore e preservare l’articolazione il più a lungo possibile. Tra le terapie non farmacologiche, ha assunto sempre più importanza la fisioterapia che ha introdotto molti vantaggi grazie anche alle moderne tecnologie come la idroterapia, l’uso degli ultrasuoni, la tercaterapia; inoltre è interessante quello che sta sviluppandosi nel mondo delle calzature dove la tecnica ha permesso di ridurre sul ginocchio gli effetti microtraumatizzanti del cammino su superfici sempre meno favorevoli.
Il trattamento riabilitativo si prefigge l’obiettivo di ripristinare e rinforzare l’articolazione.

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La rieducazione deve essere personalizzata sia in base alle condizioni generali del paziente, sia in base allo stato del ginocchio operato, della situazione del ginocchio controlaterale e delle altre articolazioni adiacenti.
Anche l’aspetto farmacologico alla luce delle recenti acquisizioni sui farmaci sta avendo un approccio diverso in quanto si cerca di utilizzare farmaci a bassissimo impatto negativo sulla compliance dei pazienti e ridurre l’uso di farmaci ad alto beneficio immediato ma che non possono essere proseguiti nel tempo.
L’importanza di una strategia combinata tra trattamenti farmacologici e non farmacologici è stata recentemente inserita nelle raccomandazioni dell’EULAR (European League Against Rheumatism) che, basandosi sulla medicina dell’evidenza (Evidence-Based Medicine) suggerisce, nella gestione ottimale delle patologie muscoloscheletriche ed artrosiche, tale combinazione di trattamenti.
L’utilizzo della terapia farmacologica con FANS dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti non responders al paracetamolo, mentre in quelli con aumentato rischio gastrointestinale dovrebbero essere impiegati i FANS COX-2 inibitori rivisitati in base alle nuove e recenti acquisizioni in merito al loro utilizzo nel breve e lungo termine.
Attualmente la tendenza medica è di spingere su protocolli sul controllo del dolore rivalutando tutti i farmaci antinfiammatori proprio alla luce di quanto emerso per i nuovi recenti COX-2 inbitori e ponendo particolare attenzione in caso di trattamenti farmacologici prolungati nel tempo.
Per gli eventi avversi segnalati a livello cardiovascolare occorsi in pazienti in terapia con celecoxib, valdecoxib e etoricoxib, le più importanti istituzioni governative inglesi (Medicine and Healthcare products Regulatory Agency [MHRA]) ed europee (European Medicines Agency [EMEA]) hanno redatto delle raccomandazioni indicate per i pazienti a rischio cardiovascolare in trattamento con COX-2 inibitori. Tali suggerimenti presentano una eccezione terapeutica, il meloxicam e l’etodolac; infatti, questi due farmaci, pur essendo inibitori della COX-2, non sembrano presentare eventi avversi severi a livello cardiovascolare. La spiegazione di ciò verterebbe sul grado di selettività verso le COX-2 che è molto elevata nei coxib quali celecoxib, valdecoxib e etoricoxib, mentre sembra esserlo molto meno per meloxicam ed etodolac.
Il meloxicam è un farmaco antinfiammatorio COX-2 inibitore che negli ampi studi MELISSA (Meloxicam Large-scale internationall Study Safety Assessment trial; meloxicam: n. 4.635 vs diclofenac: n. 4.688) e SELECT (Safety and Efficacy Large-scale Evaluation of COX-inhibiting Therapies trial; meloxicam: n. 4.320 vs. piroxicam: n. 4.336) ha dimostrato di garantire efficacia e tollerabilità in pazienti con osteoartrosi e altre patologie muscoloscheletriche in confronto ad altri FANS classici (diclofenac e piroxicam), senza provocare quegli effetti collaterali gravi che hanno portato alla revisione dei recenti COX-2 inibitori citati. Confrontando i risultati dei due studi si può ben vedere come l’effetto di meloxicam sul dolore sia risultato sovrapponibile rispetto a quello di piroxicam e diclofenac. (Figura 1)
Ulteriori conferme dell’efficacia di meloxicam scaturiscono da uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco su 774 pazienti con osteoartrosi e trattati con meloxicam 3,75mg, 7,5mg e 15mg, diclofenac 100 mg e placebo per 12 settimane. Meloxicam, nei dosaggi 7,5 e 15 mg, si è dimostrato efficace nel migliorare il sintomo dolore e la rigidità articolare. L’efficacia è stata valutata tramite indice WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis), un questionario di valutazione a 24 item che fornisce una precisa misura della sintomatologia osteoartrosica quale dolore, rigidità e insufficienza articolare. (Figura 2)
In un altro studio in doppio cieco, randomizzato, della durata di 42 giorni, condotto per confrontare l’efficacia di meloxicam 15 mg con diclofenac 100 mg nel trattamento dell’osteoartrosi del ginocchio in 258 pazienti, meloxicam ha dimostrato una superiore efficacia antalgica rispetto a diclofenac nella riduzione del dolore al movimento. (Figura 3)
Infine, l’efficacia di meloxicam viene confermata anche da uno studio effettuato su oltre 1.300 pazienti osteoartrosici in cui meloxicam è stato confrontato ad altri FANS valutando la permanenza in trattamento con soddisfazione del paziente per tutti i 6 mesi di durata dello studio. (Figura 4)
Oltre alla valutazione dell’efficacia clinica, meloxicam è stato valutato in termini di tollerabilità gastrica e sistemica, con particolare riguardo all’insorgenza di effetti collaterali gravi, a livello cardiovascolare.

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I due citati studi, MELISSA e SELECT, confermano che meloxicam possiede un profilo di tollerabilità cardiovascolare significativamente superiore rispetto ai due FANS di controllo, diclofenac e piroxicam; inoltre, l’incidenza di effetti collaterali gravi a livello gastrointestinale, quali sanguinamenti, perforazioni e ulcere non complicate, è risultata significativamente più bassa nei pazienti trattati con meloxicam rispetto ai gruppi piroxicam e diclofenac. (Figura 5)
In sintesi, dai due importanti studi analizzati, MELISSA e SELECT, il meloxicam è risultato associato ad un migliore profilo di efficacia e tollerabilità rispetto ai FANS classici non COX-2 inibitori.
Ulteriori conferme relative alla superiore tollerabilità di meloxicam nei confronti dei FANS classici quali diclofenac, naprossene e piroxicam, deriva da una metanalisi di 35 studi controllati sulla tollerabilità cardiorenale di questi farmaci: dalla valutazione di oltre 27.000 pazienti affetti da patologie osteoartrosiche e articolari, meloxicam ha mostrato un più favorevole profilo di tollerabilità cardiorenale espresso come indice di rischio di eventi avversi (incidenza per 100 anni-paziente). (Figure 6 e 7)
Un ulteriore aspetto importante da segnalare riguarda l’effetto tossico sul metabolismo della cartilagine articolare svolto da alcuni FANS; poiché ogni riduzione della concentrazione cartilaginea di proteoglicani e ialuronato, come avviene nell’osteoartrosi, compromette le proprietà funzionali della cartilagine stessa, ben si può comprendere la dannosità di tale effetto per il quale viene ad alterarsi il metabolismo del liquido sinoviale.
In uno studio in vitro che aveva lo scopo di valutare l’effetto di diclofenac, aceclofenac e meloxicam sul metabolismo del liquido sinoviale, è emerso che meloxicam non esplica una attività condrolesiva quando raggiunge la cartilagine articolare; in particolare, è stato osservato che meloxicam, a dosaggi terapeutici, ha un effetto protettivo sul metabolismo generale stimolando la sintesi di proteoglicani e di ialuronato endogeno nella cartilagine articolare osteoartrosica. (Figura 8)
In conclusione, nella patologia degenerativa articolare del ginocchio, è necessario avere un atteggiamento che, partendo da una approfondita conoscenza del paziente e del danno articolare cui il paziente è affetto, conduca il clinico ad una scelta farmaco-terapeutica i cui effetti siano misurabili nel tempo, rappresentino il giusto compromesso tra efficacia e tollerabilità e favoriscano l’adesione alla terapia da parte del paziente. Il tutto associato con l’educazione del paziente verso un atteggiamento più attento allo stile di vita che comprenda una regolare attività fisica volta al recupero muscolare così da permettere al ginocchio una migliore stabilità.

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Figura 1. Efficacia di meloxicam sul dolore al movimento (studi MELISSA e SELECT)
Figura 2. Miglioramento della funzionalità articolare in
774 pazienti osteoartrosici


Figura 3. Riduzione del dolore al movimento rilevato
in pazienti affetti da gonartrosi

Figura 4. Quota di successi terapeutici su 1.321
pazienti osteoartrosici


Figura 5. Incidenza di sanguinamenti, perforazioni e
ulcerazioni non complicate (PUB) negli studi MELISSA e SELECT

Figura 6. Effetti collaterali gravi emersi da una metanalisi
di 35 studi controllati

Figura 7. Tollerabilità cardiorenale di meloxicam in
confronto ai FANS classici

Figura 8. Effetto di meloxicam sulla stimolazione dei
proteoglicani e ialuronato nella cartilagine osteoartrosica

Bibliografia essenziale
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