TENDINOPATIE DI SPALLA DI SPORTIVI:
NUOVE OPPORTUNITÀ TERAPEUTICHE
Rocco Romeo in collaborazione con L. Alagia, A. Placella, M. Trabace
Delegazione S.I.A. Basilicata
UO Ortopedia Azienda Ospedaliera S. Carlo, Potenza

Riassunto
Le tendinopatie alla spalla sono molto frequenti negli individui sportivi, in particolare nei praticanti sport di lancio, e sono caratterizzate da lesioni che possono esitare in perdita della congruenza articolare immediata (lussazione o sublussazione) o nell’instaurarsi di un meccanismo di rilasciamento patologico capsulare e legamentoso. Tale danno determina l’instaurarsi di una lassità che può esitare a distanza in fenomeni caratteristici dell’instabilità conclamata (instabilità microtraumatica, sublussazione e spalla dolorosa post-traumatica). Tutte le tendinopatie vengono trattate con riposo, tutore molle articolato ed esercizi di mantenimento della propriocezione e del tono-trofismo muscolare.
Le tendinopatie meno gravi vengono abitualmente trattate con terapia farmacologica locale e in generale con l’obiettivo di recuperare al più presto l’atleta allo sport, mentre quelle più gravi, sottoposte ad accertamenti diagnostici sofisticati (ecografia e RM o ArtroRM), debbono essere comunque monitorizzate e deve essere applicata una terapia farmacologica locale e generale che permetta allo sportivo di iniziare il più rapidamente possibile esercizi di controllo muscolare. In effetti tale programma terapeutico evita in gran parte dei casi, una ipotrofia muscolare da inattività che lascia l’articolazione lesa in balia degli stress minimi che spesso condizionano in maniera rilevante la guarigione delle lesioni articolari. I tendini sono strutture facilmente vulnerabili agli insulti traumatici o microtraumatici in particolare quando l’organismo è carente dei microelementi nutrizionali essenziali per il buon funzionamento e la conservazione del tendine stesso, come nel caso di sovraccarico funzionale negli sportivi.
Poiché sembra confermato dalla letteratura internazionale che l’apporto di tali microelementi sia fondamentale per prevenire, mitigare, trattare i danni tendinei provocati dall’attività muscolare, in questa ottica abbiamo voluto verificare l’efficacia di un trattamento con Eutend, (complemento alimentare a base di Alfa-Ketoglutarato di Ornitina (OKG), Metil-Solfonil-Metano (MSM), L-Lisina, Vitamina C, Biotina, Glucosamina-Solfato e Condroitin-Solfato), in confronto a ibuprofene, entrambi somministrati secondo uno schema terapeutico e con dosaggi calcolati in base alla gravità della tendinopatia, in 50 soggetti praticanti sport che si erano procurati una tendinopatia alla spalla; 37 erano uomini, 13 donne, l’età media era di 26 anni (min. 18, max 34).
All’inizio del trattamento, il 60% dei soggetti erano impossibilitati a praticare l’attività minima (movimenti sciolti di rotazione, elevazione, quali il vestirsi, mangiare, pettinarsi), nella rimanente percentuale era difficoltoso l’atto di intra-extrarotazione lenta e veloce. I risultati sono stati ottimi in tutti i casi con un accelerato recupero della funzione rispetto ai tempi precedenti.

Introduzione
Le tendinopatie di spalla (tendinopatie del sottoscapolare, del capo lungo del bicipite, del sottospinoso, del sovraspinoso e del piccolo rotondo), colpiscono prevalentemente quegli atleti la cui disciplina sportiva implica l’uso intenso o ripetitivo dell’arto superiore, in particolare, quelle in cui il “lancio” rappresenta il gesto tecnico caratteristico: lancio del giavellotto, baseball, nuoto, canottaggio, sollevamento pesi, ginnastica, lotta, tennis.
Tale patologia tendinea va inquadrata all’interno della sindrome da impingement o del conflitto anteriore ed il dolore incidente che ne consegue è il risultato di una usura muscolotendinea o impingement dei tendini compressi tra l’estremità omerale e l’arco coracoacromiale.
Le tendinopatie della spalla sono storicamente molto frequenti, isolate ed associate, semplici, ovvero senza danno anatomico grossolanamente rilevabile, o complesse, ovvero con danno anatomo-patologico rilevabile con esame clinico e strumentale. Non esistono classificazioni che considerino la presenza di danno anatomico articolare e, nel caso positivo, le sue caratteristiche e la prognosi della patologia determinata dal trauma. Si potrebbe ipotizzare (Tabella 1), come per le tendinopatie del ginocchio una classificazione che si rifaccia a quattro gradi, in rapporto alla lesione della cinghia capsulare anteriore e posteriore. Si deve quindi considerare l’anatomia della spalla che si caratterizza per la presenza dei tendini sopraspinato, infraspinato, sottoscapolare, Teres minore. Vengono considerate di 1° grado le tendinopatie di minima entità (senza danno anatomo-patologico) con mantenimento delle caratteristiche strutturali dello stesso; nelle tendinopatie di 2° grado la cinghia capsulare anteriore subisce lesione parziale o minima in almeno uno dei tendini. Si considerano di 3° grado le tendinopatie di più di un tendine, di 4° grado quelle lesioni complete di uno o più tendini con sicura dislocazione scapolo-omerale. Le lesioni anteriori di 4° grado possono essere trattate chirurgicamente in prima istanza, anche se si resta sempre dubbiosi, negli sportivi, per un trattamento chirurgico che spesso può essere incompleto in quanto l’acuzie del trauma spesso cela aspetti anatomo-patologici che appaiono a distanza, quali lo sfiancamento capsulare e legamentoso e le lesioni da scarsa cicatrizzazione del labbro glenoideo. Da sempre è diffusa la convinzione che si possa arrivare ad una buona e più rapida cicatrizzazione senza intervento, per cui è ancora consolidato il concetto di guarigione delle lesioni anteriori senza chirurgia. Anche il trattamento incruento delle tendinopatie di 3° grado è cambiato: si è passati dall’immobilizzazione in gesso o tutore per 30 gg. all’uso di sling più o meno rigidi che permettono un range articolare completo nell’arco non doloroso con esercizi senza tutore, nel caso di buon controllo neuromuscolare.
Il problema delle tendinopatie di 1° grado resta tutt’oggi quello di non banalizzare il quadro clinico non proteggendo le fasi di guarigione. Proprio a questi tre gruppi (1°-2°-3°) abbiamo rivolto il nostro interesse terapeutico con l’obiettivo di valutare la differente risposta ad una terapia innovativa, basata su crioterapia controllata e terapia medica generale con un complemento alimentare a base di Alfa-Ketoglutarato di Ornitina (OKG), Metil-Solfonil-Metano (MSM), L-Lisina, Vitamina C, Biotina, Glucosamina-Solfato e Condroitin-Solfato (Eutend).

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Tabella1 - Ipotesi di classificazione delle lesioni di spalla

Il razionale di questa scelta scaturisce da studi riportati nella letteratura internazionale che confermano l’importanza di questi microelementi nel prevenire, mitigare, trattare i danni tendinei provocati dall’attività muscolare; infatti, i tendini sono strutture facilmente vulnerabili agli insulti traumatici o microtraumatici in particolare quando l’organismo è carente di questi microelementi nutrizionali essenziali per il buon funzionamento e la conservazione del tendine stesso, come nel caso di sovraccarico funzionale negli sportivi.
Qui riportiamo la nostra esperienza sul trattamento delle lesioni acute di 1°, 2° e 3° grado mediante associazione di crioterapia e terapia farmacologica con Eutend.
Eutend è un complemento alimentare a base di Alfa-Ketoglutarato di Ornitina (OKG), Metil-Solfonil-Metano (MSM), L-Lisina, Vitamina C, Biotina, Glucosamina-Solfato e Condroitin-Solfato la cui ampia letteratura scientifica ha evidenziato come essi, per via della loro spiccata attività sinergica, siano particolarmente efficaci nel mantenere la funzionalità dei tendini, in particolare in soggetti con carenze nutrizionali o sotto sforzo fisico.

Tabella 2. Caratteristiche alla rilevazione basale della popolazione esaminata

Tabella 3. Schema terapeutico dello studio

Tabella 4. Valutazione dati clinici soggettivi
Tabella 5. Valutazione dati clinici oggettivi

Tabella 6. Valutazione strumentale di controllo della ripresa articolare

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Materiali e metodi
Abbiamo considerato a posteriori il risultato del trattamento farmacologico con Eutend nelle tendinopatie di 1°-2°-3° grado di spalla. In un periodo di 6 mesi abbiamo trattato con Eutend e Ibuprofene per os 50 spalle di soggetti giovani praticanti sport con contusione e distorsione di spalla. I nostri pazienti erano così divisi (Tabella 2): 37 erano uomini, 13 donne, l’età media era di 26 anni (min. 18, max 34), in maggioranza si trattava di soggetti praticanti pallanuoto (16), in 8 casi pallavolo, in 6 rugby, in 4 casi sci, 11 casi pallacanestro, 5 casi ginnastica. In questo lavoro non abbiamo ritenuto utile considerare il meccanismo patogenetico che ha determinato i sintomi, essendo ininfluente nel meccanismo valutativo. Il tipo di trattamento è stato conseguente ai sintomi, che hanno portato i pazienti a chiedere una terapia che potesse portare ad una rapida attenuazione della sintomatologia dolorosa. Nelle tendinopatie di 1° il trattamento ortopedico è consistito in un semplice bendaggio protettivo. In quelle di 2° grado il trattamento ortopedico prevedeva un tutore molle, in maniera che fosse ben tollerato. Era previsto movimento passivo ed attivo in scarico di elevazione ed abduzione; per una postura corretta sono stati programmati esercizi di controllo del cingolo scapolo-omerale e scapolo-toracico. Per 15 gg. sono state vietate le rotazioni e gli esercizi di carico articolare in retroposizione, per evitare un possibile allentamento delle strutture capsulo-legamentose con conseguente residua lassità a distanza. La motilità prevedeva: riposo controllato, movimento attivo di elevazione ed abduzione della spalla con controllo delle rotazioni, movimento lineare controllato ad altezza di tronco se non doloroso, associazione di un programma di ginnastica passiva ed elettroterapia.
In questo gruppo l’attività sportiva è stata vietata assolutamente per almeno 15 gg. In 13 casi i pazienti hanno ripreso significativamente a forzare l’arto senza grossi problemi, escludendo le rotazioni e gli stress in valgo-estensione dopo solo 20 gg. L’obiettivo è sempre stato quello di mantenere un effetto terapeutico per tutti i 30-40 gg., durante il quale si deve ottenere una completa cicatrizzazione lesionale.
Le tendinopatie di 3° grado sono state trattate con tutore rigido in rotazione neutra con controllo diretto della scapolo-omerale per 10 gg. Il movimento passivo è stato concesso dopo tale periodo con esclusione delle rotazioni. Dopo 15 gg. sono state concesse le rotazioni e gli esercizi di carico articolare ad alta velocità, mentre i carichi a bassa velocità sono stati concessi dopo ulteriori 20 gg.
I 50 pazienti in studio sono stati suddivisi secondo lo schema terapeutico descritto nella Tabella 3.
Al fine di avere un criterio di valutazione corretto, per un trattamento sostanzialmente coadiuvante, abbiamo pensato a criteri soggettivi ed oggettivi clinici e a valutazione strumentale. I dati clinici soggettivi (Tabella 4) sono stati: la quantificazione del dolore secondo una scala di valutazione del sollievo dal dolore a 4 punti (0=nullo; 1=scarso;2=moderato; 3=totale) e del recupero della funzionalità articolare valutato mediante scala a 3 punti (0=nullo; 1=parziale; 2=totale).
I parametri clinici oggettivi utilizzati (Tabella 5) sono stati la dolorabilità, la tumefazione articolare, la presenza di versamento articolare, i difetti di articolarità, la persistenza di ecchimosi più o meno importanti e la presenza di positività del drawer test.
Quando possibile abbiamo effettuato test di Gagey radiografico, al fine di accertare una lassità articolare misconosciuta. La valutazione strumentale di controllo della ripresa articolare (Tabella 6) si è basata su ecografia a 7 e a 35 gg. dall’inizio del trattamento; la capacità muscolare è stata controllata mediante test di forza in estensione con controllo grafico a 35 gg. e mediante una misurazione circonferenziale del trofismo muscolare a 7 e a 35 gg.

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Risultati
La valutazione delle spalle in immissione allo studio presentava un grafico caratterizzato da:
costante presenza di dolore, presente a riposo e che si accentuava ai movimenti anche semplici di antero e retropulsione;
deficit di articolarità, per contrattura scapolo-toracica dei flessori mediali, per atteggiamento antalgico e per la presenza variabile di liquido endoarticolare;
tumefazione e soffusione emorragica in sede anteriore, più o meno importante, da stravaso ematico e da conseguente ematoma; solo nel 20% dei casi si trattava di ecchimosi;
difficoltà alla mobilizzazione controllata, con scatti articolari da deficit di controllo muscolare e da atteggiamento neuromotorio di difesa;
presenza di interessamento infiammatorio endoarticolare, minimo nelle lesioni di 1° grado, anche cospicuo nelle lesioni di 2°.
La palpazione delle spalle mostrava una dolorabilità elettiva sul decorso del c.l.bb., nel 20% dei casi, sull’inserzione del legamento coraco-omerale nel 40% dei casi e anche nel 40% sull’inserzione omerale del sottoscapolare. Al dolore pressorio sul legamento, nel 30% dei casi si associava la presenza di dolorabilità a tutto il guscio capsulare postero-mediale, da interessamento della capsula e dei tendini rotatori. L’arco motorio delle spalle presentava una limitazione costante degli ultimi gradi dei movimenti variabile tra i 5 e i 15°. Il test di stabilità della spalla mostrava una modesta positività del drawer test con minimo (+---) ad un massimo(++--). Il test in stress radiografico di Gagey, era negativo in 43 casi, minimamente positivo in 7 casi.
La sintomatologia soggettiva ed oggettiva, con Eutend, iniziava a diminuire di intensità già dopo una settimana nei casi meno gravi, mentre nella nostra esperienza il dolore inizia la parabola discendente dopo la 10-12° giornata, in particolare la pressione sul comparto mediale causava un breve disturbo e lo stress in valgo modestamente fastidioso. Le tendinopatie di 2° grado giungevano ad una articolarità completa a 10 gg., mentre la digitopressione sul comparto anteriore diventava negativa a 20 gg. e il drawer-test diventava negativo a 25 gg. Le tendinopatie di 3° grado sono giunte ad una funzione articolare accettabile solo dopo 25-30 gg., la funzione articolare era recuperata dopo 60 gg. La postura diventava corretta, seppure sotto controllo fisioterapico, mediamente tra i 10-15 gg. Nelle tendinopatie di 1° grado abbiamo iniziato a testare l’articolarità ad alta e bassa velocità, lineare sottomassimale, dopo soli 10 gg. senza particolari problemi, mentre nelle tendinopatie di 2° grado la bassa velocità iniziava a 20 gg.
I test radiografici a 20 e 35 gg. non hanno dato risposte interessanti e i dati muscolari grafici hanno mostrato una modesta variazione in crescita a 8-10 gg. comunque non significativa; la misurazione del trofismo muscolare è stata sempre nel range di normalità.

Discussione e conclusioni
Ogni tendinopatia di spalla ha sempre determinato la necessità di trattamento ortopedico e, in casi particolari con dati anatomo-patologico positivi, anche un trattamento chirurgico. L’evoluzione delle tecniche farmacologiche e dei trattamenti fisioterapici ha determinato una variazione completa delle indicazioni terapeutiche. È stata abolita l’immobilizzazione e sostituita la terapia farmacologia per via generale con una più selettiva ed efficace terapia sistemica; è stata abbandonata l’immobilizzazione assoluta e si è molto enfatizzata la terapia posturale con il mantenimento e recupero completo della funzione muscolare. Il trattamento innovativo, attuato in questo lavoro, ha dato ottimi risultati nel 100% dei casi. Tutti gli atleti sono tornati alla loro attività sportiva, senza alcun fastidio, dopo soli 30 gg. nelle lesioni di 1° grado, dopo 40 gg. in quelle di 2° e dopo 60 in quelle di 3° grado (Figura 1). Tutti i test soggettivi ed oggettivi hanno portato alla convinzione di una guarigione biologica completa. Il meccanismo di guarigione biologica è stato migliorato dall’efficacia del trattamento medico e dal mantenimento corretto della funzione articolare. La clinica ci ha mostrato un rapido riassorbimento dell’ecchimosi perilesionale ed una diminuzione della soffusione e della tumefazione peri ed endo-articolare.
La nostra esperienza valuta un’attenuazione consistente del sintomo dolore nei casi trattati con Eutend (Figura 2) ed un significativo recupero della funzionalità articolare (Figura 3) rispetto alle terapie tradizionali con anticipo di circa 8-10 gg., in particolare per l’effetto sui neurorecettori del dolore e per l’efficacia sull’edema e la flogosi conseguente alla lesione. Eutend si è mostrato efficace nel ridurre, fino ad annullarli, i fenomeni reattivi locali e la sintomatologia dolorosa che scompare rapidamente.

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Figura 1 - Efficacia del trattamento innovativo con Eutend nelle tendinopatie di spalla di sportivi sulla ripresa dell’attività sportiva

Figura 2 - Efficacia del trattamento innovativo con Eutend nelle tendinopatie di spalla di sportivi sulla sintomatologia dolorosa

Figura 3 - Efficacia del trattamento innovativo con Eutend nelle tendinopatie di spalla di sportivi sulla funzionalità articolare

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I tendini rappresentano gli elementi fondamentali di comunicazione per trasmettere, distribuire e graduare le sollecitazioni che le attività muscolari esercitano sull'apparato scheletrico.
Sono strutture facilmente vulnerabili agli insulti traumatici o microtraumatici in particolare quando l’organismo è carente dei microelementi nutrizionali essenziali per il buon funzionamento e la conservazione del tendine stesso.
Sembra confermato dalla letteratura internazionale che l’apporto di tali microelementi sia fondamentale per prevenire, mitigare, trattare i danni tendinei provocati dall’attività muscolare.
Inoltre, nuove acquisizioni hanno permesso di chiarire la struttura complessa dei tendini e di identificare quali siano i microelementi essenziali: Alfa-Ketoglutarato di Ornitina (OKG), Metil-Solfonil-Metano (MSM), L-Lisina, Vitamina C, Biotina, Glucosamina-Solfato e Condroitin-Solfato.
L’Alfa-Ketoglutarato di Ornitina (OKG) è un composto presente nel contesto di importanti meccanismi cellulari di produzione dell’energia recentemente introdotto come complemento integrativo nella terapia ricostituente delle condizioni di particolare debilitazione fisica quali: stati di malnutrizione, alterazioni muscolari congenite, tendinopatie.
La letteratura scientifica internazionale suggerisce l’integrazione di OKG nella terapia del recupero degli stati post-traumatici e nel miglioramento del tono muscolare in pazienti affetti da deficit di tale elemento.
Il Metil-Solfonil-Metano (MSM), forma naturale dello zolfo organico, è un agente terapeutico unico utilizzato in tutto il mondo per il trattamento di molti disturbi infiammatori e dolorosi. Dati di letteratura indicano che lo zolfo è un minerale di fondamentale importanza per tutte le funzioni delle nostre cellule. In caso di carenza di zolfo l’organismo non riesce a ricostruire cellule sane, flessibili e soprattutto permeabili. L’importanza della permeabilità cellulare risiede nel fatto che una elevata permeabilità favorisce l’eliminazione delle “tossine” che si formano al loro interno e l’assorbimento delle sostanze nutrienti. Ciò spiega la capacità dell’MSM di lenire il dolore che spesso è causato da un accumulo di sostanze tossiche nelle articolazioni, nei muscoli e nei tendini.
La L-Lisina è un aminoacido essenziale e, oltre a svolgere una funzione come componente della molecola proteica, è anche un precursore di molecole con importanti funzioni biologiche. È un aminoacido fondamentale per la stabilità e la densità del collagene in quanto ne promuove la formazione; inoltre, protegge la cartilagine e i tessuti connettivi in genere.
La vitamina C, oltre a tutte le riconosciute funzioni antiossidanti, è fondamentale nel caso specifico delle patologie articolari per il metabolismo della Lisina nel processo di costruzione del collagene.
È necessario un rifornimento continuo, infatti il corpo umano non è capace di sintetizzarla. La vitamina C è un potente antiossidante stimola la crescita dei fibroblasti e la sintesi di nuovo collagene.
La biotina è una vitamina idrosolubile del complesso B prodotta dalla flora batterica intestinale e dall’alimentazione. È presente nella formazione di acidi grassi, nella sintesi dell’acido nucleico e nell’ossidazione di acidi grassi e carboidrati. Una carenza di biotina nell’uomo causa dolori muscolari, inappetenza, pelle secca, mancanza di energia, insonnia e disturbi al sistema nervoso.
La Glucosamina-solfato è un amino-monosaccaride necessario alla formazione delle catene di glicosaminoglicani della cartilagine articolare ed è utilizzata da anni nelle patologie artrosiche in quanto entra a far parte del pool metabolico per la biosintesi dei glicosaminoglicani. Ha azione sul metabolismo cartilagineo e esplica attività antiflogistica.
Il Condroitin-solfato lavora in sinergia con la glucosamina in quanto costituisce il substrato per la sintesi di nuova matrice cartilaginea. La sua particolare conformazione le permette di attrarre e trattenere molta acqua da cedere ai glicosaminoglicani, indispensabile per nutrire e lubrificare le articolazioni.
L’ampia letteratura scientifica su tali complementi ha evidenziato come essi, singolarmente o in sinergia, siano particolarmente efficaci nel mantenere la funzionalità dei tendini, in particolare in soggetti con carenze nutrizionali o sotto sforzo fisico. Tali evidenze scientifiche sulle proprietà di questi elementi hanno consentito di ottenere EUTEND® (complemento alimentare a base di Alfa-Ketoglutarato di Ornitina (OKG), Metil-Solfonil-Metano (MSM), L-Lisina, Vitamina C, Biotina, Glucosamina-Solfato e Condroitin-Solfato) e i cui componenti sono stati appositamente studiati e selezionati per via della loro spiccata attività sinergica che assicura il corretto apporto all’organismo così da integrare ed aumentare le difese naturali dell’organismo.

INGREDIENTI:
Ogni bustina contiene: alfa-ketoglutarato di ornitina, metil-solfonil-metano, l-lisina, Vitamina C, biotina, glucosamina-solfato e condroitin-solfato. EUTEND® è disponibile in astuccio contenente 20 bustine da 3 mg (peso netto confezione: 60 mg).
INDICAZIONI:
EUTEND® è un complemento alimentare indicato per riequilibrare e apportare una quota supplementare dei nutrienti contenuti, in presenza di carenze alimentari o di aumentati fabbisogni. Coadiuvante nei processi riparativi tendinei.
MODALITÀ D’USO:
Si consiglia l’assunzione di 1-2 bustine al giorno prima dei pasti principali.
È importante seguire un’assunzione regolare e costante del prodotto per garantire un giusto apporto necessario ad integrare e rafforzare le difese dell’organismo. Versare il contenuto di una bustina in poca acqua, mescolare rapidamente e bere subito.
DATA DI SCADENZA:
Non utilizzare EUTEND® dopo la data di scadenza indicata sulla confezione. Tale data si riferisce al prodotto in confezionamento integro correttamente conservato. Tenere lontano dalla portata dei bambini.
AVVERTENZE:
Non eccedere la dose giornaliera raccomandata.
Questo complemento alimentare non deve essere inteso come sostituto di una dieta variata.
PRECAUZIONI PER LA CONSERVAZIONE:
Conservare la confezione in un luogo fresco ed asciutto. Evitare l'esposizione a fonti di calore localizzate.
Prodotto notificato al Ministero della Salute ai sensi del D.L. 30/07/04
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